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军团菌肺炎的诊治

　　军团菌（ Legionella） 是一种广泛存在于自然界中的机会致病菌，能引起以发热和呼吸道症状为主的疾病称军团菌病 （ legionnaires' diseases, LD），其中最多见和严重的临床类型为以肺部感染为主同时伴全身多系统损害的军团菌肺炎。由于军团菌肺炎与其他肺炎不易区别，病程进展快，常被误诊误治，免疫功能低下者、 老年人容易受到侵犯，病死率可高达 15%～20%，且易暴发或流行。

流行病学　　

　　军团菌呈世界性分布，近年来， 军团菌除引起常见的社区获得性肺炎外，还可引起医院内感染和旅游性肺炎。嗜肺军团菌天然栖息于各种水体。天然水体中军团菌浓度通常较低，不容易引发军团菌病。但军团菌一旦进入水管系统如城市自来水网，便会在管壁定植， 环境合适时形成军团菌生物膜， 逃避消毒剂的抑杀作用， 并大量生长和增殖。社区获得性军团菌肺炎与住宅、 宾馆和工业供水系统定植相关，冷却塔和蒸发冷凝器可能为军团菌的主要来源。军团菌主要为气雾或气溶胶经呼吸道传播， 常见的从饮用水系统、空调冷却水和淋浴喷头水等与人群密切接触水体以气溶胶的形式经呼吸道传播给人， 也可以通过误吸入含嗜肺军团菌的水如鼻胃管饮食或头颈部手术时而引起传播。 目前尚无人与人之间能传播的有效依据。各种年龄人群普遍易感，老年人多见。

病原学诊断　　

　　1：细菌培养

　　培养的敏感性为50%～80%，特异性为100%，且能检出所有的种，是军团菌检测的“金标准”。标本预先经酸和加热处理，能提高细菌分离阳性率。BCYE-a培养基是目前公认的一种较好的军团菌培养基。但军团菌生长缓慢（3～5 d）、培养过程中很容易被杂菌掩盖，对实验人员技术要求又比较高，难以在临床普及。

　　2：血清抗体和尿抗原检测

　　军团菌感染机体1~ 2周，即可检测出血清中军团菌特异性抗体。 目前检测常用的方法有间接免疫荧光法（IFA） 、微量凝集试验 （MAA ） 、血试管凝集试验（TAT ） 、ELISA 法等， 具有简便、快速的优点，在 80 ~ 90 年代得到了广泛应用。大多数军团病患者的尿液中可排出一种具有热稳定性和抗胰蛋白酶活性的抗原，其浓度远远高于血清中的浓度。尿抗原主要检测嗜肺军团菌血清1型感染的标本， 无法检查 Lp 其他血清型和非侵肺军团菌种引起的感染。 欧美一些国家军团病主要是由 Lp1引起的， 故检查尿中 Lp1抗原对早期诊断是有用的。敏感度为74%， 特异度很高，可达99. 1%。

　　3：分子生物学方法

　　聚合酶链式反应（ PCR） 扩增军团菌核酸有更高的特异度和敏感度， 与培养技术联合使用可

　　以达到更高的敏感度。目前主要扩增的靶向为 5S rRNA 基因和 16S rRNA 基因，23S ～ 5S 基因间区片段以及嗜肺军团菌种水平鉴定的 mip 基因。检测各种类型的标本如下呼吸道分泌物、 支气管肺泡灌洗液、 尿液和血液都有较高的敏感度（ 30% ～ 86% ） ，因此更适合干咳无痰军团菌肺炎患者的病原学诊断。溴化乙锭单叠氮溴（ EMA） 可以通过穿透凋亡细胞膜和（或） 细胞壁同 DNA 结合， 阻碍扩增无活性军团菌的基因。EMA 联合实时定量 PCR 可以用于检测有活性的军团菌。PCR 不仅能实现快速检测， 还能检测除嗜肺军团菌以外的其他军团菌属细菌。目前已有商业化的试剂盒可以一次同时检测多种常见呼吸道病原体。PCR 检测的最大问题在于可能产生假阳性结果， 仍须进一步建立标准化的方法，并进行质量控制。　

抗感染治疗　　

　　琼脂稀释法或肉汤稀释法常用于评价军团菌胞外药敏。胞内药敏试验可以通过体外细胞培养模型包括豚鼠巨噬细胞或人单核、 巨噬细胞样细胞系进行检测，其结果同临床抗菌药物疗效有更好的相关性。

　　1：大环内酯类

　　红霉素一直作为治疗军团菌肺炎的首选药物。阿奇霉素是新一代的大环内酯类药物，有良好的药代学特性：更长的半衰期、更高的肺组织浓度、耐受性也更好，胃肠道不良反应、静脉炎和耳毒性的发生率低。

　　2：喹诺酮类

　　喹诺酮类药物如莫西沙星和左氧氟沙星等，体外和胞内药敏试验均显示比大环内酯类具有更好的抗菌活性。在各种胞内药物模型中均显示不可逆抑制嗜肺军团菌的生长。临床研究显示， 与大环内酯类（ 红霉素、 克拉霉素） 相比，治疗军团菌肺炎时左氧氟沙星组退热时间、 临床症状改善的时间更早，所需的住院时间较短。喹诺酮类药物为浓度依赖型抗生素， 较高的起始剂量能获得更好的临床疗效。

　　3：联合治疗

　　已有研究证实联合使用克拉霉素-左氧氟沙星、 阿奇霉素-左氧氟沙星具有协同或部分协同作用。2项非对照研究显示联合治疗优于单药治疗。有学者认为克拉霉素联合利福平治疗， 与单用克拉霉素相比，并未获得额外的益处，且可能因为药物间相互作用导致住院时间延长。

　　4：疗程

　　初始治疗应通过静脉给药。通过3～5d 出现临床治疗的反应，而后给予口服序贯治疗。整个治疗疗程对免疫力正常患者为10～14 d， 对于免疫缺陷者和晚期病例应延长至3周。对于阿奇霉素和氟喹诺酮类药物，由于其良好的药代学和药效学特性，疗程可以缩短7～10 d。

　　军团菌因在自然界的广泛存在、引起暴发疫情的发生及其高病死率引起了人类的高度重视， 其流行及传播与中央空调、热水设备等现代生活设备的人工水环境密切相关， 流行形势十分严峻，目前亟待加强对疑似军团菌肺炎病人的监测， 以及公共场所如宾馆、饭店、医院等