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如何认识颈动脉狭窄？

医学进展】最新共识教你正确处理冠心病合并颈动脉狭窄！2017-05-19 循环界 杏林轶话

【医学进展】最新共识教你正确处理冠心病合并颈动脉狭窄！

2017-05-17 循环界

随着我国人口老龄化的来临，冠心病合并颈动脉狭窄的患病率也在逐年上升，成为导致心脑血管事件的重要因素，但目前无论冠状动脉还是颈动脉血管重建指南均无确切推荐如何处理冠状动脉狭窄与颈动脉狭窄共患问题。为此，中国医疗保健国际交流促进会血管疾病高血压分会专家共识组近期发布了《冠心病合并颈动脉狭窄的处理策略专家共识》（以下简称《共识》）。

流行病学、筛查、诊断

在动脉粥样硬化高危人群（老年、高血压、吸烟、高血脂、糖尿病、早发动脉粥样硬化家族史）中，《共识》推荐：

◆ 确诊为冠心病的患者，行颈动脉区听诊和颈动脉超声检查，如有明确的阳性发现，需进一步行无创影像学检查，必要时行颈动脉造影。冠状动脉狭窄程度越重、部位越多，颈动脉检查越迫切。

◆ 确诊为颈动脉狭窄的患者，问诊有无冠心病病史，并行心电图检查；可疑患者如无禁忌证建议行运动负荷心电图和（或）冠状动脉计算机断层扫描血管成像（CTA）检查，如有明确的阳性发现，行冠状动脉造影检查。颈动脉和外周动脉狭窄程度越重、部位越多，行冠状动脉检查越迫切。

治疗策略

 冠心病合并颈动脉狭窄的治疗策略建议

病情平稳，药物治疗下无症状发作或偶有轻度症状发作，如狭窄病变程度不重，可以临床随访观察并强化药物治疗，3~6 个月复查1 次；如狭窄病变程度较重，应择期行血管重建治疗。

病情不平稳，药物治疗下症状反复发作或加重，应该尽快行血管重建治疗。如以冠心病的症状为主，应先行冠状动脉血管重建治疗；如以颈动脉狭窄的症状为主，应先行颈动脉血管重建治疗；如二者均不稳定，可考虑同期血管重建。

  冠心病合并颈动脉狭窄血管重建的次序和术式选择建议

冠心病患者的病情和冠状动脉病变的解剖有经皮冠状动脉介入治疗（PCI）指征，颈动脉狭窄有颈动脉支架成形术（CAS） 指征，也符合行颈动脉内膜剥脱术（CEA）指征，本共识建议：此类患者一般情况下建议先行PCI，病情稳定后择期行CAS，时间间隔3 天以上为宜，如PCI 后有并发症，要待到并发症稳定或治愈后方可考虑CAS；如果病情允许或者病情需要，如病变简单，技术可靠，同期介入并非禁忌。

冠心病患者的病情和冠状动脉病变的解剖有PCI 指征，颈动脉狭窄只符合CEA 指征，本共识建议：这类患者一般情况下先行PCI，再择期行CEA。

冠心病患者的病情和冠状动脉病变的解剖符合冠状动脉旁路移植术（CABG） 指征，颈动脉狭窄有CAS 指征，也符合CEA 指征，本共识建议：这类患者一般情况下优先选择提前或同期CAS CABG，也可选择同期CEA CABG，提前CEA CABG 只适合于冠状动脉病变稳定的患者。

抗凝抗血小板策略

 PCI CAS

PCI 的抗栓治疗强于CAS，《共识》推荐 PCI CAS 患者的抗栓治疗策略参照单纯PCI 的抗栓治疗，即PCI 术前阿司匹林 300 mg，氯吡格雷 ≥ 300 mg，PCI 术后阿司匹林（100 mg，1 次/d） 氯吡格雷（75 mg，1 次/d）≥ 6 个月，阿司匹林（100 mg，1 次/d）终身服用，CAS 期间阿司匹林 氯吡格雷剂量维持不变。

 PCI CEA

阿司匹林可显著降低CEA 患者围手术期及术后随访时卒中、心肌梗死及死亡的发生率，指南推荐CEA 术前应使用阿司匹林抗血小板治疗。《共识》建议对PCI 后择期CEA 的患者维持双抗是合理的，CEA 术后根据情况可适当加用鱼精蛋白。

 CAS CABG

《共识》推荐CAS 术前应用抗血小板治疗（阿司匹林，100 mg/d）≥ 2 天，CABG 术后应用低分子肝素抗凝（100 U/kg，q12h）3天，尽早恢复阿司匹林（100 mg，1 次/d） 氯吡格雷（75 mg，1 次/d）≥ 3 个月，阿司匹林终身服用。

分期CAS CABG 时，为了预防支架内血栓的发生，需应用双联抗血小板治疗（常为阿司匹林和氯吡格雷），但为了避免CABG 围手术期的出血风险，术前尽量停用氯吡格雷，保留阿司匹林。

停用氯吡格雷期间，支架内血栓形成的风险增加，一些新型半衰期短、作用可逆的抗血小板药物如替格瑞洛、盐酸沙格雷酯在CAS 和CABG 间隔期显示了良好的血小板抑制作用，停用后血小板功能可快速恢复。这些药物可能在缩短CAS 和CABG 过渡期无血小板保护方面有广阔的临床应用前景。

 CEA CABG

《共识》推荐对于CEA CABG 的患者围手术期均应用阿司匹林抗血小板治疗，一般情况下不需要停药。