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锁骨下窃血综合征

病例介绍：

患者，女，90岁，因“胸痛、呼吸困难和出汗（持续时间不详）”入急诊科，入科后持续胸痛，并出现充血性心力衰竭的体征，心电图表现为胸导联ST段降低（2mm），aVR导联ST段抬高（2mm）。

15年前曾行冠脉搭桥术。

患者立即被送至心导管室，冠脉造影结果显示冠脉完全堵塞，与钝缘支连接的移植大隐静脉堵塞。与右冠状动脉连接的移植大隐静脉和连接至左前降支的左乳内动脉旁路通畅。

另外，左锁骨下动脉狭窄程度达99%。左锁骨下动脉植入支架后胸痛症状缓解，心电图恢复正常，9天后患者出院。

概述：

“锁骨下窃血”是一种由于同侧锁骨下动脉近端出现显著影响血流动力学的病变从而导致椎动脉血流逆行，进入锁骨下动脉远端的现象。

锁骨下动脉狭窄大多数情况下无临床症状，因此也不需要具体的治疗，但是动脉狭窄直接作为潜在病因的时候，则需要进行相关干预。

“锁骨下窃血综合征”可以表现为脑部、上肢甚至心脏供血不足，心脏供血不足往往出现在冠脉血流部分由移植的乳内动脉提供的情况下，正如本病例中的患者。

锁骨下窃血病理生理：

锁骨下窃血综合征可能发生在锁骨下动脉显著狭窄影响乳内动脉、椎动脉和腋动脉远端灌注的情况下。

随着锁骨下动脉狭窄程度的加剧，狭窄远端的压力将会低于对侧椎动脉通过基底动脉或颈内动脉通过Willis环和基底动脉传递的压力，最终由于压力阶差，血液逆流入狭窄锁骨下动脉同侧的椎动脉远端。

动脉粥样硬化是锁骨下动脉狭窄和锁骨下窃血综合征发生最常见的病因，其它可能的病因还包括大动脉炎、胸廓出口综合征、主动脉缩窄或法洛四联征外科手术后修复造成的缩窄以及先天右位主动脉弓等。

当锁骨下动脉近端狭窄>50%时，尽管不是所有患者均出现临床症状，但>90%患者会出现间断性或持续性椎动脉逆流。

双功超声（DUS）或经颅多普勒较传统血管造影在检测血流逆流方面敏感性更高。

对大多数患者而言，锁骨下动脉狭窄合并或不合并同侧椎动脉血液逆流是无症状的。

但是，当锻炼或存在动静脉瘘时，椎基底动脉循环分支血管不能满足血流增加需要，就会出现临床症状。

锁骨下动脉狭窄出现症状的人群中，上肢运动后疼痛或乏力是最为常见的表现，偶尔也会在休息或用力的时候出现上肢发冷或感觉异常，在极少数情况下，单侧椎动脉血液逆流会引起椎基底动脉短暂性脑缺血发作。

上肢运动增加上肢血流可能促进同侧椎基底动脉供血不足症状，同样的，透析患者因人工动静脉瘘存在也可能出现窃流现象。

椎基底动脉血供不足传统意义上的表现是“跌倒发作”，但也可能表现为眩晕、复视、眼球震颤、耳鸣甚至是听力损失。

然而，即使椎动脉血液逆流明显，缺血性神经系统事件可能只会在血栓栓塞或近端锁骨下动脉粥样硬化斑块脱落形成栓子栓塞时发生，而且可能与窃血现象无必然联系。

最后，对于行冠脉搭桥手术治疗的患者而言，锁骨下动脉狭窄发生在移植的乳内动脉起始近端时，可能出现冠脉-锁骨下动脉窃血综合征。

如果另一血管床血流需要量增加，冠脉循环血流可能被“窃取”，导致心绞痛或心肌梗死。

诊断：

患者出现椎基底动脉相关神经系统症状、上肢疼痛或乏力或冠脉缺血症状（乳内动脉作为冠脉搭桥术移植动脉情况下）等均应怀疑锁骨下动脉狭窄。

体格检查应包括双侧上肢动脉血压、脉搏、皮肤以及甲床等，若发现双侧上肢血压差异>15mmHg、脉搏减弱或延迟并向锁骨上窝传导则应怀疑锁骨下动脉狭窄，如果在上肢多个部位触及脉搏减弱，则可能存在Takayasu动脉炎。

辅助检查包括连续波多普勒、双功超声、经颅多普勒、MRA和CTA等。

连续波多普勒和双功超声检查可行、便宜而且准确性高；对于出现神经系统症状的患者而言，经颅多普勒可能更为有效。

MRA和CTA可能更适用于评价锁骨下动脉狭窄程度，MRA分辨率较CTA高，但价格昂贵，当CTA存在禁忌或不确定时，可选择MRA。

治疗：

即便是无症状锁骨下动脉狭窄也会因其它血管床潜在的动脉粥样硬化增加死亡率和致残率。

研究表明，锁骨下动脉狭窄增加总死亡率、心血管死亡率以及脑血管缺血事件。因此，这部分人群可能获益于强化二级预防。

研究报道阿司匹林、β受体阻滞剂、ACEI以及他汀等药物减少肢体远端外周动脉疾病长期死亡率，这些药物也被推荐用于锁骨下动脉狭窄预防治疗。

意外发现的锁骨下动脉狭窄，在无症状的情况下，即便出现血液逆流，也很少需要血运重建治疗，除了选用同侧乳内动脉作为冠脉搭桥术移植血管的患者，对于这类患者，推荐锁骨下动脉狭窄预防治疗。

对于症状轻微的患者而言，可以选择药物或观察治疗，而对于症状严重或锁骨下动脉近端堵塞的患者，可以通过外科或介入治疗成功治疗。

经皮介入治疗技术成功率可达90%以上，5年开通率为85%。持续性血液逆流患者再狭窄风险高于间断性血液逆流患者。

治疗后可能有10%患者会再发症状性狭窄，而95%可以通过重复血管内治疗处理。

对于较长或更远端的堵塞，外科手术或许是更好的选择。外科血运重建方式包括颈动脉-锁骨下动脉搭桥、颈动脉转位术或腋-腋动脉转流术等，总体而言，5年开通率超过70%。

对于中枢神经系统症状占主导的患者，在任何锁骨下动脉血运重建尝试之前应该解决颈动脉狭窄的问题。

颈动脉血流方向恢复正常后神经系统症状会得到缓解，即使锁骨下动脉仍存在显著病变。目前尚无前瞻性随机比较介入治疗与外科血运重建的效果。

对于存在手术禁忌症或解剖位置不适合介入治疗的患者而言，可以采取抗血小板治疗及常规心血管疾病预防策略。

总结：

“锁骨下窃血“是一种血液逆流造成锁骨下动脉分支供血不足相关症状组成的综合征，而逆流是由于靠近这一分支的锁骨下动脉堵塞引起的。

大多数患者无临床症状，但使用乳内动脉作为冠脉搭桥手术移植血管的患者而言，可能在移植血管和狭窄血管同侧的上肢运动时出现心绞痛（所谓的”冠脉-锁骨下窃血”）。

锁骨下窃血综合征可能还表现为椎基底动脉供血不足或最为常见的臂跛。

对于出现相关症状的患者，可能需要怀疑存在锁骨下窃血综合征。

仔细体查上肢脉搏和血压以及正确选择双功超声、MRA、CTA或传统造影可以确诊锁骨下动脉狭窄。经皮介入或外科手术均可以使有症状患者获益，这取决于解剖及患者因素。

锁骨下动脉狭窄，不管有无症状，均是动脉粥样硬化疾病的标志，且增加心、脑血管事件风险。