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冠状动脉

北京大学人民医院急诊科 刘元生

冠状动脉左主干（LM-CA）（左主干）是指左冠状动脉起自左冠状窦至分成两支（左冠状动脉前降支和回旋支）之前的近段部分。对于大多数人来说，左主干供给75％的左室心肌体积。当左主干完全或次全闭塞时，患者有发生致命性左室功能不全和恶性室性心律失常的危险性。因此，对于左主干冠脉的临床正确评估十分重要，但仅依据冠脉造影的结果来评估，其结果可能不可靠。

1　发生特点

左主干管腔直径狭窄≥50％时才定义为左主干狭窄，一般预后不佳，除非给予血管再通治疗，但单纯孤立的左主干病变极少见。绝大多数左主干闭塞是由动脉粥样硬化基础上再加血栓形成引起的，极少情况是由先天性异常、冠脉血管造影时医源性因素、主动脉根部夹层、经皮瓣膜替换术后感染性心内膜炎、局部血栓形成及栓塞事件引起的。约50％的左主干闭塞患者伴有三支病变。

2　心电图特征

左主干急性闭塞病变常常表现为非ＳＴ段抬高型急性冠脉综合征，可以完全闭塞或严重狭窄，其心电图特征是广泛导联的ＳＴ段压低＞0.1ｍＶ及Ｔ波倒置，包括Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ和ａＶＦ导联及Ｖ2～Ｖ6导联，其中Ｖ4～Ｖ6导联改变最明显，而Ｖ1和ａＶＲ导联ＳＴ段抬高，而且ａＶＲ导联的ＳＴ段抬高振幅大于Ｖ1导联。心电图学专家把这种心电图表现称为“6 2现象”，即广泛导联中至少有6个导联的ＳＴ段压低和2个导联的ＳＴ段抬高（图1、图2和图３）。

图1 左主干闭塞的12导联心电图特征

（患者男，51岁，胸骨后疼痛1小时。心电图显示：Ⅰ、Ⅱ、ａＶＦ导联和Ｖ4～Ｖ6导联ＳＴ段压低＞0.1mV，ａＶＲ导联ＳＴ段抬高振幅大于Ｖ1导联）

图2 左主干再灌注前后的冠脉血管造影

（与图1同一患者的冠脉造影结果。A.急诊冠脉造影显示左主干完全闭塞；B.支架置入术后的冠脉造影显示左主干再通）

图3 “6 2现象”的心电图表现

（患者，男，48岁，心源性休克，在急诊科复苏后送到导管室，开放左主干及置入支架。心电图表现为ａＶＲ导联ＳＴ段抬高≥0.1 mV，其抬高幅度＞Ｖ1导联，以及广泛导联的ＳＴ段压低）

急性完全性左主干闭塞时也常发生心脏传导功能障碍，典型表现是右束支阻滞，伴或不伴ＳＴ段抬高。除此，已有研究表明，ａＶＲ导联ＳＴ段抬高的振幅大于或等于Ｖ1导联对鉴别左主干与左前降支病变的敏感度为81％，特异度80％，准确度81％。

还有研究显示，ａＶＲ导联ＳＴ段抬高＞0.5ｍＶ和ＱＲＳ波时限延长＞90ｍｓ时可预测非ＳＴ段抬高型急性冠脉综合征患者的左主干病变。当ａＶＲ导联ＳＴ段抬高＞0.5ｍＶ时，从0.5ｍＶ增加至1.5ｍＶ，其特异度从65％增加到98％，而敏感度从77％下降至14％。

临床上，左主干闭塞发生率虽然很低，但患者的预后差及死亡率高，因而对于左主干闭塞的急性冠脉综合征患者，及时早期诊断十分重要。因此，临床医生要掌握左主干病变的心电图表现特征，达到正确识别12导联心电图的典型“6＋2现象”，以作出快速诊断，挽救更多患者的生命。

来源：冠状动脉左主干狭窄的发生特点与心电图特征.心电图杂志（电子版）.2012年11月第1卷第2期.