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关于瘢痕子宫的破裂风险

     “二胎”来袭，妇产科界将面临一个巨大的历史遗留问题——瘢痕子宫再次妊娠的问题。

    所谓瘢痕子宫，就是指子宫上开过刀，动过手术的子宫。最常见的瘢痕子宫，莫过于剖宫产术后的子宫了。

      瘢痕子宫再次妊娠可能面临的诸多风险中，有一条比较醒目——子宫破裂。瘢痕子宫再次妊娠，许多人理解都只能剖宫产，因为担心顺产会发生子宫破裂。而事实上并非如此。瘢痕子宫再次妊娠也是有可能顺产的，只不过条件苛刻点而已。

    瘢痕子宫再次妊娠经阴道分娩的适应症（参考自美国妇产科协会）：

1. 前次剖宫产术式为子宫下段横切口。术中无切口撕裂，术后切口愈合佳，无感染。

2. 本次妊娠距前次剖宫产 2 年或 2 年以上。

3. 超声提示子宫下段前壁瘢痕厚度达 2-4 mm 以上，无薄弱区。

4. 无子宫肌瘤剔除、宫腔镜下电切等子宫瘢痕或子宫破裂史。

5. 阴道试产前行彩超检查评估胎儿大小，胎儿体重小于 4000 g。

6. 前次剖宫产指征不复存在，又未出现新的剖宫产指征。

7. 无严重的妊娠并发症，无其他不适于阴道分娩的内外科合并症。

8. 试产过程中产程进展顺利；此次妊娠具备阴道分娩条件，分娩三要素不存在异常情况；骨盆内测量检查正常。

9. 胎死宫内或胎儿有严重畸形者。

10. 有较好的医疗监护设备，医师可随时到场监护分娩，能立即麻醉，急诊剖宫产手术人员可随时到场，具备随时手术、输血和抢救的条件。

这是米国人给出的意见。限制条件，比较难记，也不容易想明白。其实归纳起来就只有四个问题：

1.疤长得怎么样？

2.有没有其他原因非剖不可？

3.上次为啥剖的？

4.你去的医院是不是很牛逼？

其中核心问题就是“疤长得怎么样”。

一直以来，关于子宫前壁厚度的测量，我都觉得是颇有争议的。瘢痕处厚度和子宫破裂的发生存在直接关联吗？未必！

从理论上说：临产子宫收缩的特点是：极性、节律性、对称性。让子宫出现这种临产的工作，完整的结构、闭合的电传导通路是必须的。如果子宫瘢痕处非常薄，肌纤维缺失，那么这种子宫是很难出现强度较大的宫缩的。

      而对于瘢痕厚度尚可，无肌纤维缺失的瘢痕子宫，虽然B超看上去厚度不错，但是其厚度和瘢痕的牢固度并无相关性，并不是越厚的瘢痕越牢固。相反，这种子宫，由于没有肌纤维缺失，更容易出现强度较高的宫缩，从而成为子宫破裂的高危因素。

实际工作中，我们常常会遇到这样的情况，有的瘢痕子宫，不规则宫缩几天，入院B超一看，医生很惊恐，瘢痕厚度甚至不足1毫米，立即剖宫产手术，术中发现子宫瘢痕处只有一层腹膜——透明的腹膜。遇到这种情况，谁都会很惊恐。因为一旦出现强烈宫缩，这个子宫、这两条人命可能不保。这种情况在临床并不鲜见（我个人也遇到过好几个），而真正因此而发生子宫破裂的，至少我还没听说过。听说的都是XX医生事后描述“幸好及时手术，太吓人了”！

    相反的情况，我遇到过这么1例。孕期一直在监测B超，一直也没有发现子宫瘢痕薄的问题，我印象中，刚好是术前两天B超测量过瘢痕厚度。一次病人午饭后，突然感觉腹痛明显，越来越明显，急诊入院，B超就发现原剖宫产瘢痕处出现血肿（显然是破了）！索性的是，没有全层破裂，只是肌层破了，浆膜层是好的；病人入院很及时，手术也很及时，没有造成什么后果。

      瘢痕越薄，越不容易出现强烈宫缩；瘢痕越厚，越容易出现强烈宫缩。瘢痕越薄，能耐受的宫缩极限越小；瘢痕越厚，能耐受的极限越大！

    于是这就形成了一组矛盾。瘢痕薄，和强烈宫缩，不容易同时出现；而瘢痕厚却和强宫缩容易同时出现。那么到底测量瘢痕厚度还有没有意义呢？

我在此只是提出质疑，给不出答案，毕竟现在除了B超测量，也没有别的办法去预估这瘢痕的强度。

      瘢痕子宫经阴道试产的更靠谱的依据——宫颈条件！宫颈条件主要就是说宫颈的软硬度，容不容易拉长、扩张。在这里还有一组矛盾，不过这组矛盾对于判断能不能阴道分娩，以及子宫破裂风险，个人认为更有价值！

    假设子宫瘢痕愈合程度一样，抗拉能力一样。

宫颈越软，说明开宫口需要的子宫收缩力越小，那么对子宫瘢痕的负担就越小；宫颈越硬，说明开宫口需要的子宫收缩力越大，那么对子宫瘢痕的负担就越大。

      还有一点，宫口一旦开大到一定程度（具体多大程度我尚缺乏实践经验，不过猜测应该是接近开全状态），子宫收缩对瘢痕的影响就很小了，因为有了腹压的配合。相当于绳子两端，一端捆门上，另一端拿个人使劲扯，绳子可能会被扯断；而如果门上的那一端结没打紧，松了，那即使这个人用更大的力气扯，绳子也不会断。大概就是这么个道理。

      所以，瘢痕子宫会不会发生子宫破裂，单纯厚度说了不算，太薄的怕破裂，而比较厚的，却也未必安全。而对于宫颈条件好，宫口开得也比较顺利的产妇，要想经阴道分娩，也不是没有可能。