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急性重症胰腺炎内科诊疗要点

经历了过去一个多世纪，尤其近20年的深入研究，重症急性胰腺炎（SAP）的诊治取得了重要突破。在深入认识SAP发生发展机制的基础上，现已形成重症监护、器官功能保护与替代、容量复苏、序贯营养支持及坏死病灶外科处理的科学综合治疗体系。 来源：医学界消化频道 编辑：刘世义　 诊断 　　重症急性胰腺炎（severe acute pancreatitis SAP）的诊断至少应该满足一下3项中的2项；①上腹疼痛，血清淀粉酶水平升高3倍以上；②X线断层成像（CT）或磁共振（MR）有急性胰腺炎的变化，同时胰周广泛渗出和（或）胰腺坏死、和（或）胰腺脓肿等改变；③器官功能衰竭。在影像学上，动态增强CT是目前诊断胰腺坏死的主要方法之一。 SAP并发器官功能衰竭的防治 　　SAP诊断一旦明确，应立即转入重症监护病房（ICU），密切观察患者生命体征、腹部症状和体征、尿量等，在起病后的48h内应每6h记录1次。 　　1. 补液：在SAP早期，最重要的是静脉补液以维持机体有效血容量和水、电解质平衡，补液量的计算应包括基础需要量和流入组织第三间隙的液体量总和，补液的种类包括晶体和胶体物质，以及维生素和微量元素，输液量及速度应根据患者的心功能、尿量（一般维持在＞0.5 www.yihu.com-www.yihu.com-1）、生命体征及24 h红细胞压积情况等总和考虑，旨在使组织得到充分灌注。 　　2. 肺功能检测及处理：应使SAP患者动脉血氧饱和度＞95%，若低于此值，应作血气分析检测肺功能状况、同时给予吸氧治疗。急性肺损伤和成人呼吸窘迫综合征发生时，应控制补液量，根据尿量、血压、动脉血PH等进行调节，限制胶体液量，总液量＜2000 ml/d；若面罩给氧不能维持时，应给予机械通气。 　　3. 弥散性血管内凝血（DIC）：可用肝素治疗。 　　4. 胰性脑病：可见于发病初期，也可见于后期。SAP病程较长者应重视补充维生素B1，改善脑细胞代谢，神经营养剂有一定效果。 全身性炎症反应综合征（SIRS）的治疗 　　当患者出现下述指标4项中2项时，可以诊断为SIRS:①心率＞90次/min；②肛温＜36℃或＞38℃；③白细胞计数＜4?109/L或＞12?109/L，或未成熟粒细胞＞10%；④呼吸＞20次/min或PCO2＜32.33 mmHg。 　　治疗方法 　　1. 连续性血液净化疗法（CBP）：CBP能一定程度上清楚SAP的促炎因子和弱化SIRS；降低SAP并发症发生率，改善重要脏器功能和提高生存率。不签多倾向于早期连续性高容量血液滤过治疗。 　　2. 抗炎性介质治疗：近年已有抗肿瘤坏死因子（TNF）-α抗体，血小板活化因子拮抗剂和白细胞介素（1L）-1拮抗剂等治疗胰腺炎的报道。 生长抑素及其类似物的应用 　　基于急性胰腺炎发病机制中的胰酶激活学说，生长抑素及其类似物具有抑制胰酶的释放和活化作用，从而达到治疗的目的。生长抑素及其类似物可减轻SAP的临床症状，减少并发症发生率，降低SAP的病死率，临床应用生长抑素及其类似物宜在早期应用，并应按照标准剂量至少持续静脉滴注3~5d。 感染的处理 　　对于SAP应常规使用抗生素，但应遵循以下原则：抗菌谱应以革兰阴性菌和厌氧菌为主，能有效抑制胰腺感染的常见致病菌；脂溶性强，能充分穿透胰腺组织；能通过血胰屏障，在局部达到有效浓度。亚胺培南是目前临床常用的碳青霉烯类抗生素，具有较好的胰腺组织穿透能力，但价格昂贵。喹诺酮类抗生素在胰腺坏死组织中能达到稳定的药物浓度，对革兰阴性菌活性较好，并对假单孢菌有效，但对革兰阳性菌的效果较差，且易致葡萄球菌耐药。第三代头孢菌素为广谱抗生素，对包括肠杆菌属，绿脓杆菌及厌氧菌均有较强作用，组织穿透能力强，且对肾脏基本无毒性。甲硝唑或替硝唑能较好地透过血胰屏障，对厌氧菌有效且脂溶性大，可与喹诺酮类或三代头孢菌素联合应用。 　　SAP抗生素治疗分为首选与次选方案，首选方案为单独使用亚胺培南或喹诺酮 甲（替）硝唑。疗效不佳时改用其他广谱抗生素或根据经CT引导下的坏死组织染色或组织培养结果选择抗生素，疗程为7~14d。一旦确定不再有感染的依据，则可停用抗生素。 　　目前不主张对SAP预防性应用抗真菌药物，但对可能并发真菌感染及已确诊有真菌感染的病例应采取抗真菌治疗。氟康唑由于其良好的治疗效果和低毒性而成为经验型抗真菌治疗的首选药物。如氟康唑治疗无效，再改用两性霉素B，或如为毛霉菌感染直接用两性霉素B。 营养支持 　　由于SAP患者处于高分解代谢和应激状态，体内的蛋白分解大于合成，加上一系列并发症的出现，营养支持在SAP治疗中显得尤为重要。在疾病的早期，为了避免刺激胰腺外分泌，应给予肠外营养（PN）和（或）肠内营养（EN）。空肠内输注低脂，中性营养物质不但不刺激胰腺分泌，还可以维持和改善肠道黏膜细胞结构和功能的完整性，防止肠道菌群异位和避免激发感染，调节机体的应急反应，降低感染的发生率，从而降低住院天数和死亡率。 　　通常在发病的第3~7天给予EN，在排除了消化道出血、肠梗阻、心肺功能不全等基础疾病后，评估判断患者的营养状况及所需的营养量，根据患者的实际情况制定营养需要量和个体化的实施方案。实施EN的途径为3种：经鼻空肠置管、内镜下经皮空肠造瘘及手术空肠造瘘置入导管。经鼻空肠置管是SAP患者EN治疗的主要方式。给予鼻空肠管营养时，能量密度为4.2 j/ml，其中50%~60%为碳水化合物，15%~120%为蛋白质，20%~30%为脂类。营养素的供给量：总能量25~35 www.yihu.com-www.yihu.com-1，其中蛋白质1.2~1.5 www.yihu.com-www.yihu.com-1；碳水化合物3~6 www.yihu.com-www.yihu.com-1（血糖控制＜10 mmol/L）;脂肪≤2 www.yihu.com-www.yihu.com-1。 　　除了营养要素之外，EN中应含有矿物质、微量元素、维生素、谷氨酰胺、精氨酸、不饱和脂肪酸、核苷酸、肠道菌群稳定剂以及膳食纤维等。EN实施宜从小剂量开始，循序渐进，选用合适的配方（先短肽型配方，后整蛋白型配方）、浓度和速度（先增量后增浓度）一定要逐步加量，同时严密观察耐受反应。EN的并发症主要是胃肠道并发症，如腹泻、腹胀、恶心、呕吐等，一般不必停用。 　　在肠功能未回复前的SAP患者，可在内环境紊乱纠正后，酌情进行全胃肠外营养（TPN），肠外营养液中脂肪乳以中长链脂肪乳（MCT）为佳，三酰甘油（TG）≤1.7~5.1 mmol/L时慎用或少用，TG≥5.1 mmol/L禁用。脂肪乳输注时TG应维持≤4.5 mmol/L（400 mg/dl）。一旦肠功能恢复，就要早期给予EN。（参考整理自中华医学会消化病学分会胰腺病学组《重症急性胰腺炎内科规范诊疗建议》）