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恶性黑色素瘤的治疗

恶性黑素瘤的恶性程度较高，多发生转移，预后比较差。因此，早期诊断与及时合理治疗是一项重要研究课题。目前治疗方法仍不理想，及早局部手术切除仍是争取治愈的最好方法，大量回顾性研究，恶性黑素瘤的外科治疗趋于保守，扩大切除不能减少复发、转移及改善预后，截肢不能提高生存质量。切除深度不主张深达筋膜，保留筋膜可减少转移，原则是切除以局部不复发为标准。化疗仅适合晚期患者，免疫疗法仍处在实验阶段，现分述如下：　　(一)手术治疗 手术是主要的治疗方法，尤其对早期病变。切除方法包括：Mohs手术及一般外科手术。Mohs手术应做到完全切除镜下肿瘤。有报道前哨淋巴结阴性的术后无复发率达91%，阳性者无复发率仅49%。前哨淋巴结的检出阳性率与恶性黑素瘤皮损厚度相关，皮损厚度1.0—1.49 mm，前哨淋巴结阳性率8%。皮损厚度1.5~3.99 mm.阳性率23%。皮损厚度>4 mm.阳性率则达53%。

　　切除范围：原位者切除范闱为皮损边缘旁开0.5~1.0 cm;皮损厚度<2.0 rnm.则旁开1.0 cm;皮损厚度>2.0 mm.则旁开3.0 cm。但头颈、掌跖的损害切除范围略大些，最低也在1.5 cm。初诊有淋巴结肿大者，应有局部淋巴结切除( ELND)。皮损厚度>1.5 mm者，可加用ELND，但有争议，可用染料或放射标染发现的哨淋巴结，如受累则应做ELND。

　　(二)化疗 不很有效，适合于已有转移的晚期患者，以往试用的药物很多，但不论单独应用或联合治疗，远期效果均令人失望，仅部分患者应用化疗后症状获得缓解，延长存活时间。近年来，以联合应用为主，疗效也不理想。灌注化疗用于晚期局限性患者。

　　(三)放疗 也不理想，可用于骨或中枢神经转移者，例如高能量X线、粒子束照射、中子俘获治疗。

　　(四)刮除术及电干燥术 局麻后用合适的刮匙挖出病变，然后用电灼器烧灼病变四周及基底，再刮除烧焦组织，优点是可得到光滑美观的伤口，但不知道病变是否已治疗彻底，因此需慎用。

　　(五)冷冻治疗 其优点是伤口美观，治愈率达95%一97%，与手术方法相当，同时不破坏肿瘤抗原，有利于抗肿瘤免疫，但冷冻细胞可复活，治疗后复发率高，故不主张常规使用，为降低复发，有人主张术后局部用低浓度博来霉素，但此方法仍需临床进一步验证。

　　(六)免疫治疗

　　1、非特异性免疫治疗

　　(l)皮损内注射BCG。

　　(2)注射棒状杆菌。

　　(3)干扰素。

　　(4)细胞因子。

　　(5)小RNA干扰技术。

　　(6)核酶方法：抗ras核酶等。

　　(7)抑癌基因治疗，将野生型抑癌基因导入橱细胞，导入nm23等。

　　(8)自杀基因导人：导入HSV-tk增加对更昔洛韦的敏感性。

　　2.特异性免疫治疗

　　(l)主动免疫(疫苗治疗)：①多效价细胞疫苗：对多种黑素细胞株的非自身同源性抗原进行处理得到，但特异性差、疗效差;②自身同源性疫苗：对自身瘤细胞处理得到，特异性高，效价低；③多肽疫苗：分离出T细胞可识别的MHC限制性多肽做抗原，特异性高，受HLA限制;④无修饰的DNA疫苗：将多肽抗原，GM- CSF和IL-2等基因插入到质粒载体中，将重组质粒注射到肌肉中，但难以持续高表达抗原蛋白;⑤树突状细胞疫苗：用多肽抗原处理患者外周血，得到大量树突状细胞，将其注入体内，但实验要求高。

　　(2)被动免疫(抗体治疗)：①抗p97或gp240糖蛋白的抗体；②抗GD3的r24单抗；③抗GG3的抗体。