医护网

剖宫产术中意外的处理

近几十年来剖宫产率不断上升，主要目的是为了母亲及胎儿更安全。首先是严重的妊娠合并症、妊娠并发症等，还有一些困难的阴道手术产等对母儿危害性大，除个别特殊情况外，已由剖宫产所取代。此外，以近代产科临床监测技术之进展，早期发现胎儿宫内状况及产程中异常情况，都能及时处理，转危为安。但不可忽视术中取头困难、出血过多、羊水栓塞、损伤其他脏器及新生儿并发症等都会威胁母婴安全，应紧急处理。还应强调的是急诊剖宫产比选择性剖宫产危险性大，因为急诊剖宫产多数经过试产、先露过低、胎膜早破或已经多次阴道检查，此时母体常处于疲倦、脱水、酸中毒等状态。因此，要求术中必需恰当地掌握手术指征、手术时机、术前准备、术中严格的操作规程，技术应熟练，对发生的意外要有预见性、应急处理，才能更安全可靠。
一、取头困难
（一）、原因：剖宫产时胎头取出困难常常是因为头盆不称，特别是中骨盆狭窄的产程延长，胎头高度变形后下降，儿嵌顿于盆腔内；胎头水肿部很低，而胎头双顶径尚未过中骨盆坐骨棘平面。如果助产者经验不足，盲目从阴道施行胎头吸引术或产钳术，胎头仍不能娩出时施行剖宫产术，取出胎头将会十分困难。例：孕3产0，孕40周，头先露活胎临产入院，既往体健，查体，一般情况可，骨盆外测量个径线无异常。第一产程11小时35分，第二产程宫口开全1小时40分，再次阴道检查，发现骶骨突出，胎头双顶径在坐骨棘平面上，枕左后位，两次行产钳助产均未能成功扣合，急诊行剖宫产，，当切开子宫时，可见胎儿右肩部。这是一例造成胎头深入嵌顿，剖宫产术取头困难的教训。
（二）、处理：首先，在产程图指引下严格掌握产程，盆腔检查充分估计头盆关系，根据胎头大小，胎头位置等防止胎头变形、嵌顿于骨盆呃逆。华西医科大学通过产钳助产的研究，认为胎头骨质部未达到坐骨棘平面下3cm，不宜行产钳术。下段切口向上做弧形延伸，以圆韧带为标志，带子宫松弛时入宫腔取胎足行臀牵引术娩出胎儿；另一种情况是选择性剖宫产时，也会发生取头困难，及胎头高浮，此时术者应以左手推压宫底，以利胎头下降，右手娩头；此外，手术时若麻醉不能使子宫松弛，取头是将常引起产妇用力屏气，致使与胎头上托的力量对抗，酿成取头困难，切口位置选择，切口大小的呢过也有一定关系。总之，施术者应充分估计产妇情况，认真简化成头盆关系，盆腔情况，胎头位置，高低，大小及嵌顿情况，预警取头困难的可能性，给予应急处理。
二 出血过多
（一）、原因：剖宫产平均出血量470ml，子宫收缩乏力、子宫切口撕裂、前置胎盘、胎盘早剥、子宫胎盘卒中、羊水栓塞、凝血功能障碍及严重感染等均有导致剖宫产术中大出血的可能。
（二）、处理：1、为防止剖宫产术中发生子宫收缩乏力所致的严重出血，应首先纠正导致收缩乏力的诸种因素，如纠正衰竭、酸中毒、严重贫血及妊高症所致子宫肌纤维水肿等，严重感染者，术前应迅速控制感染，改善子宫收缩功能，术中已发生子宫收缩乏力，应及时按摩子宫和使用宫缩剂，也可行子宫动脉结扎，B-Lynch缝合，万不得已时行子宫切除术；2、前置胎盘者术中原则上应避开胎盘切开子宫，如胎盘附着一侧，可避开胎盘，在另一侧做纵行切口，或先切开对侧，最后迅速切开胎盘附着区，理解取出胎儿及胎盘，一减少出血，前置胎盘附着面有多数开放的血管，如果出血不止，可采用0号肠线在出血处做8字缝合，对于少量出血者可予以压迫、填塞。又是出血量大，局部缝扎止血效果不佳，可直接用手指压迫子宫动脉，以阻断供血，同时用纱布填塞，术后24小时取出,有严重胎盘植入者行子宫切除。3、为防止子宫切口撕裂所致出血，术中应按胎头大小做合适切口，子宫下段横弧形切口将会阻断更多血管，因此对胎头大者主张做子宫下段直切口，以免损伤供应子宫的血管，此外，还应扶正右旋或左旋的子宫，否则将损伤对策子宫血管。取头时术中将手伸入子宫壁与胎头间，手指超过头顶将胎头上托，带胎头托出盆腔后再从切口前缘娩出胎头，若发现某处切口出血较多，先用手指捏住出血处，切忌盲目钳夹，否则退缩的血管继续出血形成血肿。4、剖宫产术中，在切开子宫后保护好子宫切口，待宫缩间歇期，刺破胎膜，并将羊水吸净，防止羊水栓塞的发生 术后近期出血，手术结束后送回病房又发生出血，平日工作中经常遇到，多数是子宫收缩乏力所致，亦有由于手术中未能正确缝合，特别是切口两侧裂伤处退缩的血管未能缝扎，形成阔韧带内及腹膜后血肿，确诊后应当立即进行剖腹探查术，重新缝合切口。为防止术后子宫收缩乏力，常于术后输液中加入催产素静滴，以保持子宫收缩，防止出血；
5 术后晚期出血，多发生于子宫下段横切口，由于切断子宫动脉分支，切口供血不足，再加上切口位置，大小不当，两侧角裂伤，缝扎过紧、过密，术后循环障碍而导致感染、坏死、出血。这种病例无明显感染征象，切口I期愈合而出院。术后数天5甚至数月突然发生子宫大量反复出血，一般多主张抗休克、感染，保守治疗，若仍出血不止，应作子宫切除，若需保留生育能力，可试用髂内动脉结扎术，切除出血处周围坏死组织后修补切口，为避免发生此类情况，除术前充分估计胎儿大小，选择切口位置，术中防止撕裂外，发生出血是，应认真寻找出血点结扎，切忌缝扎肌层过紧、过密。术后认真观察，发现异常及时追查，直到彻底解决，方可防止发生严重晚期产后大出血。术后晚期出血尚有由于术时忙于缝合子宫，忽略检查胎盘而致胎盘残留者，所以必须强调胎盘娩出后认真检查是否完整的重要性。