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产科有关病程记录的记法

1、-------------中央性前置胎盘期待治疗病程记录
患者因“停经X周，阴道流血X小时”入院，入院诊断1.孕X产X宫内妊娠X周单活胎2.中央性前置胎盘。入院后予严密监测母胎状况。XXX医师查看患者示：一　总结患者病例特点www.yihu.com岁己婚育龄女性，经产妇，停经X周，既往有多次人工流产病史，2.妊娠晚期出现无明显诱因、无痛性阴道流血症状3.查体：生命体征平稳（最好具体写上），宫高腹围与孕周基本相符，子宫软，无压痛，胎先露高浮，外阴见新鲜血污。www.yihu.com超示胎盘附着X壁，厚度X，完全覆盖宫颈内口。综上所述，临床诊断中央性前置胎盘明确。鉴别诊断要胎盘早剥/前置血管等相鉴别，结合患者出血特点、腹部查体、B超未提示胎盘增厚等情况。不支持胎盘早剥诊断。二处理上考虑到出血量不多，目前巳无持续性阴道流血，生命体征平稳，一般情况良好，胎儿尚不成熟，在母亲安全的前提下可考虑适当延长孕周，以改善围产儿结局。三今予X抑制宫缩，止血。为预防新生儿呼吸窘迫综合征，予地塞米松（或其它肾上腺糖皮质激素）促胎儿肺成熟。并予抗生素预防感染。四予吸氧、卧床休息、密切监测母胎状况，并严密注意监测生命体征，阴道流血情况。如出血量较多，危及母亲生命，应紧急予剖宫产终止妊娠。

产科病程记录的书写我个人基本写到这里，涵盖了产科部分多发病，常见病的书写。临床上每个产妇或病理产科患者都各具特点，希望对于初学者有举一反三的效果。我谈谈我的体会：
1 多下临床多看书；

2.将书本理论与临床高度结合在一起；

3.良好的语文水平有助于病程记录书写；

4.一些如《妇产科查房实录》的书、病例讨论记录有助于提高病程记录书写。

2-、------------重度子痫前期剖宫产术前病程记录
患者因“停经X周，双下肢浮肿X月，伴头晕，头痛2天”入院，入院诊断1.孕X产X宫内妊娠X周单活胎2重度子痫前期。入院后予严密监测母胎状况。XXX医师查看患者示：一　总结患者病例特点1.己婚育龄女性，初产妇，年龄大于35岁，停经X周，既往无慢性高血压、慢性肾炎病史，2.妊娠晚期首次产检发现高血压，伴双下肢浮肿，头晕、头痛症状。3.查体：血压165/96mmHg，宫高腹围与孕周基本相符，双下肢浮肿（ ）。4 尿分析结果示：尿蛋白（ ），血生化示血尿酸水平增高。综上所述，临床诊断重度子痫前期明确。鉴别诊断要与慢性高血压并发重度子痫前期相鉴别，结合患者既往无慢性高血压病史。妊娠早、中期产检未提示高血压。尿酸水平增高。不支持慢性高血压并发重度子痫前期诊断。但产后需继续随访监测血压情况，予进一步明确诊断。二处理上考虑到胎儿己基本成熟，重度子痫前期，有头晕、头痛等症状，病情较重，随时有可能发展至子痫。应尽快终止妊娠。因为终止妊娠是处理妊娠期高血压疾病的有效措施。三终止妊娠的方式上考虑到患者为初产妇，目前宫颈条件不成熟，短时间内无法经阴道分娩，且病情较重，宜剖宫产较为合适，剖宫产能迅速结束分娩，对母胎相对安全。四应将病情及剖宫产术中、术后有可能出现的如子痫、产后出血、DIC、肾功能障碍、产后出血等风险及并发症详细同患者及家属做出沟通。五暂予口服硝苯地平10mg降压、吸氧、卧床休息、密切监测母胎状况。并做好剖宫产各项术前准备。六术中、术后应注意XXXXXXXXX。