医护网

疲劳的评估与管理

医脉通编译，转载请务必注明出处。 ? 什么是疲劳？ 在最近出版的《内科学年鉴》上刊登了两篇关于慢性疲劳综合征（CFS）诊断和治疗的系统评价。文中使用了“肌痛性脑脊髓炎/慢性疲劳综合征（ME/CFS）”来定义这种疾病，并且随刊评论指出，美国国家医学研究院（IOM）的专家小组最近发现，ME/CFS是一种具有生理基础的疾病，而不是一个单纯的心理问题。 作为一个睡眠科医生，经常有人请我评估患者的疲劳问题，医生该如何区分ME/CFS与其他普通原因引发的疲劳呢？不管病因如何，我们该如何管理疲劳呢？ 对疲劳的任何讨论必须从其诊断术语开始。美国贝勒医学院教授MaxHirshkowitz博士是一位著名的睡眠研究专家，提出了一个完整的定义，将作为本文其余部分的参考。他强调以下几点： 1. 疲劳被认为是一种困倦、衰竭或缺乏能量的感觉。 2. 疲劳是非病理性的，休息后会改善。 3. 疲劳可因工作时间负荷或压力负荷超过能力而引起。 4. 压力负荷可由外部（环境）因素或内部（遗传倾向、医疗或行为疾病）因素而改变。 5. 睡眠持续时间、质量和时段是疲劳表现的重要影响因素。 在某种意义上，当环境需要体力和脑力相结合，其劳动量超过个人能力的时候就会造成疲劳。疲劳的发生因遗传、训练和睡眠的因素而存差异。 ? 诊断的挑战 患者所诉疲劳的特征是有价值的。睡眠科医生试图以此谋生，这充其量是一个混乱的业务。有些人会用“疲劳”来形容困倦，而其他人则不会。这往往等同于一个主观感觉，包括“缺乏能量”“没有积极性”“难以集中”，或在执行功能的某些方面感知不足。 还有一些患者使用“疲劳”表达体力不支或工作日艰难度过。通常情况下，患者就医是因为特定情况下表现不佳，如工作、学习，或是运动。明确什么情况下会感觉疲劳对于确定疲劳的原因及制定缓解策略是十分关键的。 对疲劳者进行适当地回顾也很重要，必须回顾睡眠史，因为睡眠具有关键作用。对于睡眠障碍的任何讨论都应该从回顾睡眠时间开始。目前的数据表明，每晚睡眠少于6小时，认知、行为和代谢的变化会不断发生。 我们也知道，越来越多的人每晚平均睡眠时间不到6小时。如果一般的成年人每人每晚睡7小时以上，其认知、行为和代谢功能会被优化。总之，当患者主诉为疲劳时，应怀疑睡眠不足。 昼夜节律失调，即使有充足的睡眠，也会导致疲劳和功能缺陷。轮班工作者就是明显的例子，昼夜节律失调也会影响被迫提前工作的夜晚型（轻微的睡眠相位延迟）和被迫工作很晚的早晨型（轻微的睡眠阶段提前）工作者；前者会更经常感觉疲劳和功能缺陷。 任何感觉疲劳者和轮班工作者，特别是夜班或工作频繁变化者，都应被评估为轮班工作障碍。值夜班者每24小时的平均睡眠时间被认为少于值白班者，他们当然会有昼夜节律失调。 睡眠障碍也很常见，如失眠、阻塞性睡眠呼吸暂停综合征（OSAS）。失眠会导致疲劳，也可以通过疾病引起，如ME/CFS或过度训练综合症（OTS），因此必须明确失眠和疲劳的发生之间的时间关系。OSAS是很常见的，容易诊断，但很难量化对疲劳的影响，尤其是当疾病轻微的时候 。不幸的是，患者的治疗依从性很差。 Hirshkowitz博士对疲劳的诊断标准侧重于压力和工作量；虽然这些可能是难以量化的，当时的认知和身体负荷是评估疲劳的一个重要组成部分。大多数医生可以很容易地理解重体力工作如何导致疲劳。然而，在运动员中对过度伸展（OR）或OTS进行的研究已经表明，疲劳可能取决于身体因素、职业因素和心理社会因素等复杂的相互作用。 我在华盛顿特区外的一家军事医院工作，看到一些患者工作负荷接近竞技运动员的水平。许多患者必须每6个月达到身体健康标准，或者职业和精神压力负荷很重，长距离通勤限制了总体睡眠时间。这种压力的组合可以很容易导致中枢性和外周性疲劳综合征。由于工作负荷往往与职业有关，很多患者很难改变。然而，可以在刚性的工作时间表的范围内实施缓解策略。 ME/CFS与疲劳由于病因较常见，不好区分。起初我对ME/CFS的诊断标准是模糊的。《内科医学年鉴》的综述指出，文献中ME/CFS的诊断标准包括8条；由IOM新提出了第9条标准。一般情况下，评估不同诊断标准的研究从专科诊所招募患者，与无症状的对照组相比较。 一些研究更具包容性，大部分研究需要排除疲劳原因不清者。在临床实践中，我们需要能够区分ME/CFS与其他原因导致的疲劳，因此目前还不清楚这些评分是否将帮助我们评估患者。ME或ME/CFS患者的诊断标准中症状要比单纯诊断CFS的患者更严重。此外，用于建立诊断的参考标准是不规范的，因此比较各项研究是困难的。 ? 总结诊断标准 这篇系统评价的随刊评论总结了ME/CFS的诊断标准，详述如下。 患者必须具有3个症状： ?正常活动严重障碍至少6个月，休息不能缓解； ?活动后疲倦；和 ?睡眠不能恢复精神。 也需要至少有以下两个症状之一： ?认知障碍；或 ?直立不耐受。 如前所述，系统评价的数据是有限的，这个诊断标准与以前使用的标准无实质性差异。不过，有几点很实用。 首先，按照诊断标准患病率会变化，估计范围在0.3%~2.5%。因此可以认为ME/CFS不是我们所想的那样罕见，所以应该在疲劳评价中考虑这些疾病。 其次，正确描述疲劳需要一个非常完整的病史。时间过程和成因是至关重要的。诊所经常治疗的疲劳患者，在预约前提供问卷调查可以更好地服务患者，以避免患者试图将60分钟的描述病史在15分钟内表述清楚。 最后，疲劳的其他原因有相当大的重叠，如OTS和OR，两者都与活动后疲倦、认知损害、呼吸道感染、直立变化和不能恢复精神的睡眠有关。 ? 缓解疲劳 虽然休息可以改善OTS和OR（而ME/CFS不会），OTS比较特殊，可能需要几个月才会使患者改善。在许多情况下，只有经过数月的休息，才会明确疲劳的真正原因。 疲劳缓解策略根据个体和疲劳类型而不同。与上述讨论相同，解决睡眠的相关作用是至关重要的。OSAS、失眠症和睡眠不足综合征有公认、有效的治疗方法，包括行为改变，有些人会认为很难实施，结果将取决于坚持。 治疗昼夜节律失调往往需要改变职业，如果影响职业发展，改变可能会很难。 最后，OTS和OR需要休息。这意味着需要减少或完全停止相关培训，以及缓解来自社会或职业的压力。 治疗昼夜节律失调还需要改善睡眠效率和总睡眠时间，应用适当的药物缓解疲劳。咖啡因是世界上最常用的兴奋剂。它已被证明对认知功能有作用，使用中等剂量是安全的（100-400mg/d）。 莫达非尼、阿莫达非尼和安非他明类药物也有促觉醒和改善认知效果。需要注意的是，这些药物不应该被认为可以替代睡眠的重要性。药物有助于改善执行能力和促进觉醒，但无助于恢复生理功能。因此，它们可以被用来缓解症状，但能根本治疗ME/CFS、OTS或睡眠相关疾病。 ME/CFS治疗的评价数据来自于35项研究发表的45篇文章。大多数研究都很小，质量差。结果评估方式多种多样，所以不能进行研究比较。他们发现有证据证明心理咨询和分级运动疗法的益处。研究分析了几种不同类型的心理咨询和分级运动疗法，但没有一种形式的治疗被认为优于其他疗法。一种针对免疫调节剂安普利近（rintatolimod）的研究也显示了获益，美国食品和药物管理局没有批准这种静脉注射药物任何适应证。 总之，疲劳是一种常见症状。ME/CFS的发病率为0.3%～2.5%，是疲劳的一种原因。很难区分ME/CFS与其他常见的病因，在一定程度上需要排除性诊断。 疲劳的很多医学、行为、心理原因与ME/CFS不相关，但与此综合征具有相似的特征。全面的病史采集和医学评估是很重要的，正确的诊断和治疗需要进行一项休息和消除明显压力源的研究。需要进行更多的研究以明确诊断标准，但是近期《内科学年鉴》和IOM报告强调需要重视这种致残性疾病。