根治性子宫切除术(RH)

根治性子宫切除术(RH)是治疗早期子宫恶性肿瘤的有效术式,5年生存率达90%左右,但手术范围与术后并发症密切相关,常于RH术II-III型。

RH术后常见并发症包括:1、泌尿功能障碍:排尿困难,尿失禁,尿不净,尿路感染,继发性上尿路受损——肾功受损;2、直肠功能障碍:便秘,大便失禁;3、性功能障碍:阴道缩短、狭窄、干涩——性较困难,性交疼痛。

女性控/排尿机制:膀胱活动分为储尿期、排尿期、中断排尿三个阶段,是神经支配 盆底肌肉 个体主观意识协同影响的生理活动。膀胱支配神经可分为三个节段,外周神经(支配下尿路)、骶骨上、脑干上。支配下尿路神经(自主神经)含传入、传出通路,主要由交感神经(腹下、骶前神经)、副交感神经(盆神经)、阴部神经(控制阴部肌肉收缩,可关闭中断、远端尿道)。交感神经起于T11-L2或L3,横穿腰神经节并加入到骶前神经,形成上腹下丛,继续下行分成两支左右腹下神经,最后与盆神经汇合形成下腹下丛,并发出分支支配膀胱颈部。副交感神经起自于S2-4脊髓灰质,分布膀胱体部,支配逼尿肌,在膀胱颈部及尿道分布较少。

RH手术引起排尿功能障碍的最主要原因是手术神经损伤,低雌激素、术后放化疗损伤等。传统的宫颈癌手术II或III型是完全阻断神经,会引起泌尿系和肠道的功能障碍,保留膀胱神经的手术(NSRH)保留了下尿路支配神经,希望保留泌尿系统功能。手术关键步骤:1、分离腹下神经;2、子宫深静脉下方暴露盆丛;3、处理膀胱宫颈部位的血管;4、切断盆丛子宫分支,保留盆丛膀胱分支。NSRH术式的优点:1、膀胱排尿功能得到很好的保护;2、保留一侧盆腔自主神经,术后患者膀胱感觉也无明显障碍;3、有报道腹腔镜NSRH第3天所有患者自然排尿,残余尿<50ml,术后自然排尿时间显著提前,出院后仍需间歇性自导尿者显著减少。我们观察,7天内导尿管拔出率70%左右。但是,由于癌细胞的NS浸嗜作用——PIN,癌细胞沿神经转移扩散,对部分IB1期患者谨慎选择NSRH术式,对部分IB2-IIA应该更慎重选择。部分NSRH术后仍然会出现排尿困难,原因是:1、手术失败:切断、电凝、热损伤;2、RH术式切除子宫、膀胱宫颈韧带、阴道旁组织、阴道前壁中上段可产生,由于术后膀胱后方及左右空虚,膀胱充盈时失去支撑,后倾移位,膀胱颈与尿道夹角增大,尿道相应拉长,导致膀胱出口梗阻——排尿费力,尿不尽感等“下尿路梗阻综合征”。吊床理论很好的阐述了尿道、膀胱的支撑结构及增加腹压时的控尿力学模型。RH术切除阴道前壁过多可能影响术后膀胱及中段尿道控尿。

其他影响膀胱功能的因素:1、术后放、化疗对下尿路的影响;2、残余尿刺激对膀胱功能的影响;3、术后不同的尿液引流方法;4、局部组织的创伤;5、无菌性炎症对膀胱的刺激。近几年,腹腔镜下手术增多,术中输尿管游离较多,宫旁组织切除较大,术后发现许多病人出现泌尿系功能障碍。术后放化疗会引起放射性膀胱炎、出血性膀胱炎;膀胱平滑肌纤维化,膀胱容量减小,诱发逼尿肌过度活动,引起尿频、尿痛等症;盆底肌肉纤维化及血流量减少,肌肉收缩力量减弱,膀胱功能障碍。有研究表明,同步放化疗组储尿功能障碍显著高于单纯RH术患者。残余尿刺激对膀胱功能的影响:术后长期的膀胱排空障碍导致慢性尿潴留;残余尿过多可引起膀胱内压增高导致膀胱内压过高,上尿路积水,引起肾功能衰竭。研究发现,术后耻骨上膀胱造瘘可以较早恢复膀胱排尿感觉,建立正常排尿反射,且引起下尿路感染发生率最小,住院时间最短,优于间歇导尿组及经尿道常规留置导尿组。间歇导尿护士及患者均易掌握,易于操作,相对于耻骨上膀胱造瘘来讲,更容易为医患双方接受。

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