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成人急性偏头痛的治疗（一）

医脉通编译，转载请务必注明出处。 【摘要】 急性偏头痛发作时的治疗有很多选择，但没有一种适用于所有患者。本研究旨在回顾目前以医疗机构为基础的成人急性偏头痛的治疗，并为读者提供治疗偏头痛的方法。一般文献综述包括了对最近发布的几个指南的回顾。 有证据显示，对乙酰氨基酚、4种非甾体类抗炎药（NSAIDs，包括布洛芬、乙酰水杨酸[ASA]、萘普生及双氯芬酸钾）和7种曲坦类药物（阿莫曲坦、依来曲坦、夫罗曲坦、那拉曲坦、利扎曲坦、舒马曲坦和佐米曲坦）均具有很好的疗效，形成了急性偏头痛治疗方案的核心部分。NSAID与曲坦联用、双氢麦角胺、非阿片类与镇痛药（对乙酰氨基酚、ASA和咖啡因）联用、几种止吐药（胃复安、多潘立酮、丙氯拉嗪）也是基于证据的治疗选择。含复方镇痛剂的阿片类药物可能对特定患者有帮助，但不应该常规使用。 选择一种急性偏头痛药物时需要考虑的临床特征包括：平日的头痛程度，疼痛程度迅速加重，恶心，呕吐，残疾程度，患者对以前使用的药物的反应，既往头痛复发史，特定紧急药物禁忌症。可用的紧急药物可分为4种治疗方案，包括轻度至中度头痛方案（方案一：对乙酰氨基酚和/或NSAID）；曲坦类方案，针对严重头痛患者或对方案一无反应的患者；难治性头痛方案；一种针对有血管收缩药物禁忌患者的方案。 文章还讨论了妊娠期、哺乳期偏头痛发作，以及慢性偏头痛患者的紧急治疗。对于慢性偏头痛，排除或避免过度用药特别重要。偏头痛的治疗很复杂，治疗必须个体化并针对患者的临床特点。临床医生应充分利用现有的药物和制剂。 ----正文---- 一、引言 偏头痛急性发作时的治疗有着悠久的历史，患者和医生曾试图缓解偏头痛发作时的痛苦。咖啡因被推荐用于急性偏头痛治疗已有几百年。患者对治疗偏头痛药物的反应具有特异性，而且治疗必须个性化，一个世纪前人们已认识到这一点。观察发现，对某个病例有效的药物对其他病例可能无效。 在现代西方国家，几乎大多数偏头痛患者都能使用治疗偏头痛发作的紧急药物，超过90％的患者使用了某种类型的紧急药物治疗。偏头痛发作时紧急治疗的药物选择不是一件简单的事情，因为有多种药物可用，人们认识到这一点（药物的特异性）已有一个多世纪，但无法预测哪些药物最适合哪些患者。此外，偏头痛发作的治疗一般在患者无法取得外界协助的情况下进行。因此，患者必须成为治疗团队中明智的和有知识的一员，并与医疗服务提供者结成合作伙伴。如果可能成功治疗偏头痛的话，正确选取紧急药物的能力以及许多其他的自我管理技巧是患者必须掌握的。 药物治疗仅是偏头痛管理的一部分。有人指出，半个世纪前，对患者而言活下来更重要，之后才尝试无尽无休的药物治疗。从那时起，急性偏头痛药物改善了很多，但这种说法在很大程度上仍然正确。尽管患者对偏头痛严重程度倾向存在差异，但生活方式等环境因素对很多患者的影响非常明显。处理这些因素可能很困难，而且并非所有的患者都愿意为了最佳偏头痛治疗而进行个人调整。然而，药物治疗仅是偏头痛诸多治疗方法的一个方面。 二、药物选择 目前已经应用了许多不同的药物，但是现代急性偏头痛治疗主要依赖非甾体抗炎药（NSAIDs）和曲坦类药物。最近我们评估了许多急性偏头痛药物的证据基础。 1.对乙酰氨基酚和非甾体类抗炎药 现在对乙酰氨基酚已广泛使用，随机对照试显示其对偏头痛有效，但通常被认为主要对轻度或中度偏头痛有效。与非甾体类抗炎药一样，如果病人有明显恶心，对乙酰氨基酚可与止吐剂联用。最近的一项系统综述的结论是，对乙酰氨基酚1000mg加胃复安10mg的2小时头痛缓解率与舒马曲坦100mg相似（39％ vs 42％）。 2.非甾体类抗炎药 NSAID一般对急性偏头痛治疗较好，尽管NSAID有禁忌时可以尝试对乙酰氨基酚，但曲坦类药物可作为另一种选择。双盲随机对照试验显示，布洛芬、萘普生钠、乙酰水杨酸（ASA）和双氯芬酸钾都具有疗效，这已在系统综述中进行了分析。NSAID具有不同的药代动力学，这对他们在特异性患者中的应用有影响。布洛芬和双氯芬酸钾可在胃肠道快速吸收，因此，可快速起效（表1）。虽然它们可能会完全中止偏头痛发作，但其半衰期短，对某些患者而言，可能需要重复给药来治疗单次发作。萘普生钠吸收较慢但半衰期更长。 点击查看原图 布洛芬和双氯芬酸钾均有特殊配方，可快速吸收，因此，已显现的快速起效使其优于口服片剂。可溶布洛芬400mg的1小时头痛（头痛从中度或重度降低到轻微或没有头痛）缓解有效率较标准布洛芬片剂高。配制口服溶液的双氯芬酸钾粉末（50mg）疗效也可与相应的口服片剂相媲美。对于2小时无疼痛终点指标而言，粉状配方（冲剂）明显优于片剂，冲剂和片剂的疼痛缓解率分别为24.7％和18.5％（P = 0.0035）。冲剂的镇痛作用在15分钟内起效。 ASA还具相对快速吸收的特点（见表1），如果活性代谢物也包括在内的话，其半衰期中值为5-6小时。ASA泡腾片比普通片剂吸收更快。 布洛芬是治疗偏头痛最常用的NSAIDs之一。这可能是因为它的价格低，容易获得，疗效相对较好。在一项大型双盲交叉研究中，布洛芬400mg的2小时头痛缓解有效率终点指标为60.2％，舒马曲坦50mg为55.8％，ASA泡腾片为52.5％，而安慰剂组为30.6％，虽然布洛芬未直接与舒马曲坦100mg比较，但很明显舒马曲坦的疗效更佳。舒马曲坦对胃的刺激可能比ASA小，2小时患者头痛缓解的比例至少比布洛芬400mg片剂及ASA 900-1000mg高。萘普生钠的特点是半衰期长，但2小时头痛缓解率较布洛芬低。对乙酰氨基酚和NSAID的药代动力学、剂量和头痛缓解率（表示为NNTs[需治疗人数]）见表1。 目前也已开展探讨镇痛药与对乙酰氨基酚和ASA联用治疗急性偏头痛疗效的研究。对乙酰氨基酚、ASA和咖啡因联用已显示出比其任意单药剂量的疗效更佳。片剂中添加咖啡因后，咖啡因确实显示出具有明显的作用，但如果休息也是治疗方案的一部分的话，这需要平衡对睡眠可能的干扰。另一项研究对一种对乙酰氨基酚/ASA/咖啡因（AAC）联合片剂与布洛芬400mg进行了比较，结果发现，AAC片剂在多个重点指标上占优。ASA中添加胃复安10mg后可改善恶心和呕吐。 3.曲坦类药物 曲坦类药物，不同于NSAIDs，是主要针对5HT1b和5HT1d受体的血清素能激动剂。虽然麦角胺是同一受体的激动剂，但这些老药的特异性要小得多，可对其他受体类型造成影响。因此，这些老药在治疗有效剂量下往往有更多的副作用。所有可用的曲坦类药物均属于血管收缩剂，因此禁用于心血管疾病患者。尽管有几项头对头临床试验显示，NSAIDs与曲坦类药物一样有效，但临床经验表明，对于一些患者来说，整体上说曲普坦类药物是治疗急性偏头痛的最有效的药物。 目前七种曲坦类药物可口服，并且都有很好的证据显示治疗急性偏头痛有效。虽然这七种药物都有着相对相似的分子结构，但个别患者对不同曲坦类药物的反应完全不同，无论是在缓解疼痛疗效还是副作用方面。虽然根据（至少是部分根据）药代动力学差异可以做出一些经验总结，但一种曲坦类药物对某例患者有效，对其它患者的疗效则无法预测。不是所有特异性患者反应与不同曲坦类药物的相关因素都能被理解，但是，其临床意义在于，如果患者对一种曲坦类药物的反应不佳，那么应尝试使用另一种曲坦类药物来观察是否能获得更好的应答。 在北美目前有7种曲坦类药物可用，包括其各种配方见表2。在一般情况下，2种曲坦类药物——夫罗曲坦和那拉曲坦，具有相对较长的血浆半衰期，往往起效缓慢，如果能缓解，则24小时后的头痛复发率较低。口服利扎曲坦和依来曲坦起效快，但与剩余的3种曲坦类药物（舒马曲坦、阿莫曲坦、佐米曲坦）之间的差异不明显。片剂的作用明显，一项系统综述显示，速溶舒马曲坦片起效可与利扎曲普坦（一种口服曲坦类药物，公认起效非常快）相媲美。一般认为患者之间的差异大于口服曲坦类药物之间疗效和副作用的差异，决定使用哪种曲坦时要考虑的附加因素是头痛复发率。最近的一项荟萃分析发现，依来曲坦40mg和利扎曲普坦10mg的2小时无痛率最高；依来曲坦的24小时持续无痛率最高，且治疗后24小时头痛无复发。常用的7种曲普坦类药物的药代动力学、2小时无痛率（NNTs）和剂量见表2。 点击查看原图 4.曲坦类-NSAID联用 有充分的证据显示，萘普生与舒马曲坦联用比单独使用其中一种药物能带来更大的疗效。一项研究显示，这两种药物联用的2小时头痛缓解率比任一单独药物高，舒马曲坦85mg/萘普生500mg联用的缓解率为65％，舒马普坦单一疗法为55％（p = 0.009）；另一项研究显示缓解率为57％ vs 50％（P = 0.02）。也有证据表明，两种药物联用的24小时持续无疼痛反应率（轻度疼痛以下，2小时未使用紧急药物，给药后持续24小时）比任一单独药物都高。舒马曲坦50mg和萘普生500mg联用的24小时持续无疼痛反应率为46％，单独舒马曲坦50mg为29%，单独萘普生500mg为25%，安慰剂为17％。舒马曲坦85mg/萘普生500mg联合片剂对符合可能偏头痛标准的头痛的2小时无痛率优于安慰剂（29％：11％）。 可以预测，其他曲坦/NSAID联用也会取得类似的结果，尽管仅完成了几项试验。研究者比较了夫罗曲坦2.5mg和右旋酮洛芬（一种半衰期较短的NSAID）联用与单独使用夫罗曲坦，联合治疗的2小时无痛率比单独夫罗曲坦高（51％ vs 29％）。 因此，对单独曲坦类药物反应不佳的患者而言，NSAID与曲坦类药物联用似乎是一个很好的策略。这一策略的现有证据都来自使用舒马曲坦-萘普生钠联合药物的研究。 5.麦角生物碱 虽然对部分患者有效，但麦角胺在很大程度上已被曲坦类药物（曲坦类药物具有更强的药理特异性和更少的副作用）所取代。双氢麦角胺仍然是一个非常有用的药物，可以鼻内和皮下给药，但由于其吸收不良，并无用于急性治疗的口服剂型。