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胆囊癌——谁高危？如何处理？新观点

 前几天，本院的一名年轻护士，拿着一份自己的B超报告，忧心忡忡地来找我，询问自己胆囊上出现的一个0.9公分，单发的胆囊息肉是否会癌变？

就此，我认为对目前胆囊癌相关处理新观点的介绍十分必要。

临床上，有因结石、息肉而对胆囊癌忧心忡忡者，也有明显是高危人群却错过检查者，还有偶然发现了胆囊癌却未完全切除者。随着相关研究的深入，我们已能提供更好的帮助。

胆囊癌是一种侵袭性很强的恶性肿瘤，具有淋巴结转移早、可直接浸润肝组织、易发生腹腔种植和血行转移的特点。其死亡率很高，5年生存率﹤5%，平均生存期为5～8个月。因远期疗效差于肝癌及胰腺癌，是名副其实的癌中之王。

高危因素包括：老年女性、大结石、腺瘤样息肉。 

原发性胆囊癌的病因目前尚不清楚。但胆囊炎、胆石症、细菌感染、胆汁酸代谢紊乱、胆囊黏膜增生等与胆囊癌发生相关，已成为人们的共识。另外，高脂饮食、吸烟、嗜酒也是胆囊癌发生的危险因素。胆囊癌男女发病之比为1∶2.7，平均发病年龄为65.2岁。早期常无特异性的症状，发现时多为晚期阶段，只有可外科切除者可获得较长的生存期。

根据国内统计，胆囊癌同时伴有胆囊结石患者占31.6%；胆囊癌的发生与结石的大小关系密切，结石直径﹤10mm者，胆囊癌的发生率为1.0%；结石直径为20～22mm者，胆囊癌的发生率为2.4%；结石直径＞30mm者，胆囊癌的发生率为10%。

胆囊息肉分为胆固醇性息肉和腺瘤样息肉，腺瘤样息肉如果为单个、广基型息肉，直径＞1公分，恶变的几率就会大大增加。国外有研究表明，胆囊的良性息肉与胆囊腺瘤和胆囊癌之间可能存在发病顺序的关系，通常不典型增生发展至癌需要3～10年。而胆固醇性息肉则不会癌变，所以遇到这类患者大可让他放宽心。

总之，临床上遇到60岁以上中老年女性，患有充满型胆结石或有超过1厘米的胆囊息肉或者是瓷性胆囊，需格外强调定期密切复查甚至进行胆囊预防性切除。如果患者接受结石或息肉手术，则需术中送快速病理检查，避免术后确诊为癌而行二次手术。

诊断组合应该包括：肿瘤标志物 B超 核磁共振。 

肿瘤标志物的测定为胆囊癌诊断提供了很多帮助。如血清癌胚抗原(CEA)＞4ng/ml时，诊断有临床表现的胆囊癌特异性为93%，敏感性为50%；CA199血清水平>20U/ml的敏感性为79.2%，特异性为89.2%。但早期癌变时可能并不升高，或者当合并有其他消化道疾病及某些肿瘤时，该检查会有假阳性结果出现，因此必须结合影像学检查。 

B超是显示胆囊最简单、可靠的方法。由于检查简便无损伤可反复使用，是胆囊癌筛查的理想工具。B超诊断准确率达90%以上，为诊断胆囊疾病的首选检查方法。随着仪器的不断换代，目前不但可以明确地观察到胆囊病变的大小，而且通过对病变组织血流的观察有助于判定是否有癌变的发生，并且可以观察到是否有明显的淋巴结转移及肝脏是否受累，有经验的检查者甚至可以判定病变累及到胆囊的哪一层。 

MRI因具有良好的组织对比性以及多层面的成像特点，已成为发现胆囊癌理想的手段。MRI可以发现胆囊壁的增厚、肿瘤的肝实质浸润、周围淋巴结转移性肿大。 

T1b期胆囊癌手术范围包括：胆囊切除 肝Ⅳ、Ⅴ段切除 淋巴结清扫。 

胆囊癌早期无特征性表现，与慢性胆囊炎较难鉴别，因此患者大多会在综合医院进行首诊，许多胆囊癌是在因为胆结石或者胆囊炎行胆囊切除术或在腹腔镜下行胆囊切除术后偶然发现的。 

完整切除肿瘤可能是治愈胆囊癌的唯一手段。在不同的情况下，胆囊癌的外科治疗方法迥异，患者的预后明显不同。胆囊癌的临床分期是胆囊癌手术切除范围及预后的决定性因素。

T1a期胆囊癌仅侵犯胆囊黏膜或黏膜固有层，这个期别的胆囊癌由于几乎不存在淋巴结转移，单纯的胆囊切除术就可达到治愈，因此无需二次手术。大量的研究证实，对于经病理证实的T1a期胆囊癌患者，单纯胆囊切除术的5年生存率为100%，但必须保证胆囊管切缘阴性。

近期研究的焦点集中在T1b期，即胆囊癌侵至肌层时，能否单纯切除胆囊呢？以往的观点认为肌层依然在胆囊局部，因而对T1b期行单纯切胆囊者大有人在。不过，近期的多个循证医学证据并不支持这一观点。在去年世界肝胆胰大会上，来自美国的同行对比研究了近千名T1b胆囊癌患者的治疗效果，结果显示，单纯切除胆囊的患者无论生存率还是复发率均差于接受标准根治手术治疗的患者。根治性切除术的5年生存率为70%～90%，而单纯胆囊切除术其5年生存率为40%～50%。 

因此，T1b期胆囊癌与T2胆囊癌一样，应行胆囊切除 肝Ⅳ、Ⅴ段切除 区域淋巴结清扫术。对这些患者，根治性切除术是最好的方法。

根据以上处理原则，我给这名护士，完善了相应检查，并且行腹腔镜手术史，术后病理报告是胆囊腺瘤息肉，效果非常满意。