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开放还是腹腔镜？——谈谈腹股沟疝的手术方式选择

             

        腹股沟疝是人类的常见疾病，成人疝一旦出现是不可能自己愈合的，也没有任何有效药物，唯一能够治好的方法就是手术。早期的手术方式是将疝洞直接缝合起来，由于是将有距离的组织强行拉合在一起，存在较高的张力，因此复发率在15%左右；此外发生术后疼痛、影响日常生活的也不在少数。随着材料学的发展，近十年来有张力手术已经被采用“补片”（人体组织兼容的高分子材料）的无张力修补手术所取代，运用补片的手术方式，就好像用“补丁”补衣服一样，其术后复发率不到以往不用补片手术的1/10，术后恢复快，疼痛发生率也大幅降低。

        无张力修补手术以前都是采用开放手术，也就是在疝突出的腹股沟区划个刀口的方式实现。然而近几年来，随着腹腔镜手术应用的日益广泛，腹腔镜下的疝无张力修补手术也在一些三级医院得到开展。腹腔镜由于其微创的特点得到了一些病家青睐，但也有患者担心腹腔镜手术复发率高，也有担心全麻对身体影响大的。但到底是开放手术好还是腔镜手术好呢？甚至在不少医生口中的观点也不一致，因此不少有些医学知识的患者纠结不已，不知该如何做出正确的选择。那我们今天就来探讨一下。

        首先，从本质上说两者是一致的，都是采用补片实现无张力修补，即都是将补片放置在腹股沟疝发生的区域。只要手术做得到位，补丁打得好，两者的修补效果完全是一样的，复发率都是很低的，不会高于1%。两者的区别是操作的途径不同：开放手术是通过腹股沟区域一个4-6cm的切口完成操作，而腹腔镜手术是通过下腹壁高于腹股沟区的位置打三个0.5-1.2cm的小孔,放置镜头和器械完成全部操作。前者需切开腹股沟区域的腹壁，对腹壁和精索的创伤较大，局部神经损伤的可能较大；而后者对腹壁和精索的创伤较小，因此患者术后的恢复通常较快，此外神经损伤的可能较小。腹腔镜的手术完全是在直视下完成解剖分离和补片放置的，这一点比一些腹膜前放置补片的开放手术更精确，这也是腹腔镜手术不会差于开放手术的重要原因。同时，腹腔镜非常适用于双侧疝和复发疝，这是为什么呢？腹腔镜打三个小洞就能够同时完成两侧手术的，而开放手术通常只能是左面右面各一个刀口，显然创伤更大；复发疝患者已经有过一次手术史，腹壁的解剖会有一定程度的改变，通过腹腔镜从里面看和操作的确比从外面解剖进去的开放手术更直接和方便。同时腹腔镜手术还能探查对侧，及时发现无临床表现的对侧隐匿疝，这是单侧的开放手术做不到的。

        既然腹腔镜有那么多好处，是不是所有病人都适合用腹腔镜做疝修补手术呢？答案当然不是。由于腹腔镜手术需要通过注入气体创造空间，因此必须全麻才能安全完成手术，而全麻对那些原本就有较严重心肺疾病老年患者的影响是大于开放手术时的半身或局部麻醉的，因此这些患者不适合腹腔镜手术。其次，那些病史很长，进入阴囊的巨大疝成为难复性疝时，由于要分离粘连在疝囊上的肠管也是不太适合用腹腔镜手术的。此外，下腹部有大手术史，尤其是做过前列腺和膀胱手术的，由于腹腔内和修补的间隙存在粘连，多也不适合进行腹腔镜手术。但从总体上来看，90%以上的患者还是能够进行腹腔镜手术的。腹腔镜的另外一个缺点是费用高于开放手术，这是由于增加了全麻和器械的费用；另外其对手术者的操作要求更高，早期报道的腹腔镜手术后复发率高于开放手术其实是操作还不够成熟的关系，现在腹腔镜技术成熟了，复发率与开放手术相当甚至更低。

        最后再总结一下如何选择腹腔镜和开放手术吧。1. 如果是双侧疝和复发疝或者单侧疝临床不能排除对侧疝的患者，首选腹腔镜；2. 年纪不大或者没有严重心肺疾病的老年患者，希望在手术后尽快恢复正常工作和生活的，首选腹腔镜；3. 原本就有较严重心肺疾病的老年患者，首选局麻或半身麻醉下的开放手术；4. 病史长进入阴囊的巨大疝和难复性疝患者，首选开放手术；5. 下腹部有大手术史，尤其是做过前列腺和膀胱手术的，首选开放手术；6.希望手术费用低的，选择开放手术。其实临床上大多数的腹股沟疝患者是两者方法都可以选择的，同时从总体而言腹股沟疝无论是开放还是腹腔镜手术在外科临床都是很安全的常规手术，病友们不必在手术方式选择上过于担忧。建议大家找开放和腹腔镜手术都做的疝专科医生商量一下，最终决定以何种手术方式来解决腹股沟疝这个令人烦恼的小病吧。