医护网

快速上手指南：室性心律失常治疗和心源性猝死预防

     近期，欧洲心脏病学会（ESC）在其官方杂志 European Heart Journal 发布了室性心律失常患者治疗及心源性猝死预防指南，该指南的重点关注内容为心源性猝死（SCD）的预防。

鉴于指南篇幅过长，美国心脏病学会（ACC）官网撷取了该指南的重点内容，作者为来自美国康卡迪亚大学的 Thomas C Crawford。

1. 全球每年有 1700 万人因心血管疾病而死亡，SCD 占了 25% 左右。女性的 SCD 发病率为 1.40/1000 人 - 年，男性为 6.68/1000 人 - 年。约 50% 的心脏骤停发生在无已知心脏病的个体中，但大部分患者有未诊断的缺血性心脏病。

2. 建议尸检以明确猝死原因。对于所有的猝死患者，毒物学和分子病理学检查时，建议组织学检查和血液分析。如果怀疑特定的遗传性离子通道病或心肌病， 应该考虑有针对性的尸检遗传分析。

3. 心源性猝死患者一级亲属的家庭筛查是一项非常重要的干预措施，它不仅可以识别有风险的家属，作出可用的治疗建议，还可以充分预防猝死。在心律失常性猝死综合征患者的亲属中，高达 50% 可诊断出遗传性致心律失常性疾病。

4. 建议在心脏骤停相对常见的发生地点设立公共除颤设备，如学校、体育馆、大型车站等地方。

5. 年轻运动员参赛前筛查可考虑体格检查和 12 导联心电图（ECG）。建议在成年运动员中注意既往潜在的心血管疾病、心律失常、晕厥发作或 SCD 的家族史。当心电图异常提示结构性心脏病时，建议使用超声心动图或心脏磁共振扫描。

6. 心肺复苏后的治疗应在有足够多专家的中心进行，该中心应能够提供直接冠脉介入、电生理、心脏辅助设备、心脏和血管外科以及低温治疗。

7. 建议所有的急性心肌梗死患者早期（出院前）评估左室射血分数（LVEF）。建议在心梗后 6-12 周再次评估 LVEF，以评估是否有植入式心律转复器（ICD）一级预防的潜在必要。在既往存在 LVEF 下降、部分血运重建以及急性冠脉综合征＞48 小时出现心律失常的情况下，或许可以考虑早期（＜40 天）植入 ICD 或使用可穿戴的心律转复器（WCD）。

8. 对于有室颤发作史或血流动力学不稳定的室速（VT）、且预期能够以良好功能状态生存＞1 年的患者，在缺少可逆性原因或心梗后 48 小时内的情况下建议植入 ICD。

既往心梗的患者出现持续的单形性室速，不太可能是受到血运重建的影响。对广泛心肌瘢痕形成和 LVEF 明显下降的患者，心肌血运重建未必能预防 SCD。

9. 对左室射血分数保留的心梗患者或其它原因不明的晕厥患者，可以考虑使用带程序性心室刺激的电生理检查。

10. 对收缩功能下降的心力衰竭患者（LVEF ≤ 35%-40%），建议使用血管紧张素转换酶抑制剂（不耐受时使用血管紧张素受体阻滞剂）、β受体阻滞剂和盐皮质激素受体拮抗剂，以减少总死亡率和 SCD。

11. 对最佳药物治疗至少 3 个月后 LVEF ≤ 35% 伴左束支传导阻滞、预期能够以良好功能状态生存至少 1 年的患者，建议使用心脏再同步化治疗，以降低全因死亡率。

12. 新型计算方程（包含年龄、最大左室壁厚度、左房大小、最大左室流出道压差、是否有 SCD 家族史、是否有非持续性室速、是否有不明原因的晕厥）可用于肥厚型心肌病患者的风险分层。与近期发布的肥厚型心肌病指南不同的是，本指南对预估 5 年猝死风险＜4% 患者的 ICD 治疗不包含 III 级推荐。

13. 对轻链淀粉样变或遗传性甲状腺素运载蛋白相关淀粉样变的患者，如果经历持续性室性心律失常且预期能够以良好功能状态生存＞1 年，可以考虑 ICD。

14. 对诊断为儿茶酚胺敏感性多形性室速的患者，在最佳治疗后仍出现心脏骤停、反复晕厥或多形性 / 双向室速的情况下，建议植入 ICD 且使用 β 受体阻滞剂，使用或不使用氟卡尼均可。

15. 对于有症状的患者和 / 或 β 受体阻滞剂失败的患者、或由于 RVOT-PVC 高负荷导致左室功能下降的患者，建议右室流出道（RVOT）室速或室性早搏（PVCs）的导管消融。

对 LVOT/ 二尖瓣主动脉尖 / 心外膜室速 /PVC 的有症状患者，建议使用钠通道阻滞剂治疗（IC 类药物）。在 1 种或以上钠通道阻滞剂治疗（IC 类药物）治疗失败后或患者不希望长期使用抗心律失常治疗时，对有症状的患者可以考虑由经验丰富的手术者行 LVOT/ 二尖瓣主动脉尖 / 心外膜室速 /PVC 的导管消融。

16. 以下药物与易感人群扭转型室性心动过速的风险升高有关：喹诺酮类、阿奇霉素、大环内酯物抗生素、红霉素和克拉霉素、同时给予肾素 - 血管紧张素抑制剂、同时给予甲氧苄氨嘧啶 / 磺胺甲恶唑。

17. 开始抗精神病药物治疗前或调整剂量时，应考虑评估 QT 间期。

18. 阻塞性睡眠呼吸暂停（夜间平均血氧饱和度＜93% 且夜间平均血氧饱和度＜78%）是 SCD 的独立危险因素。研究显示，室性心律失常有昼夜节律，午夜到清晨六点的睡眠时间 SCD 的发生率最高。