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ABN：多发性硬化疾病修饰治疗指南

     1999 年，英国神经内科医师协会（ABN）发表了第一版多发性硬化（MS）疾病修饰治疗指南；随着越来越多的药物获得批准，有必要对之前的指南进行更新。近期，在 Pract Neurol 杂志发表的 2015 版指南对使用 MS 疾病修饰治疗以及停用 MS 疾病修饰治疗均进行了详细的推荐，有利于指导临床医生治疗。

使用疾病修饰疗法治疗 MS 的推荐：

1. 所有已经获批的 MS 疾病修饰治疗药物——β干扰素、醋酸格拉替雷、芬戈莫得、特立氟安、富马酸二甲酯、那他珠单抗以及阿仑单抗——均可不同程度地减少复发缓解型多发性硬化（MS）患者的复发率以及 MRI 病灶。几乎没有比较性的研究，因此有关疗效比较的信息通常是推测性的。进行这些药物直接比较性研究需要小心，因为这些药物的研究是在不同的时间点进行的，并且混杂因素各不相同。

然而，我们推荐将这些药物分为两大类：中等疗效的药物（平均减少 30%-50% 的复发率），包括β干扰素、醋酸格拉替雷、芬戈莫得、特立氟安、富马酸二甲酯等；以及高疗效的药物（平均减少复发率超过 50%），包括那他珠单抗和阿仑单抗。两类药物之间副作用不一样。

2. 米托蒽醌具有很严重的不良反应，且其疗效并不优于新一代的药物。因此，在英国其并未获批用于治疗 MS，但有时候会在适应症外进行使用。

3. 尽管减少复发率和 MRI 病灶似乎有利于患者的长期预后，但自然观察性研究显示长期残疾和复发率之间只有很弱的相关性。有一些研究报道显示这些药物可减少患者 2-3 年的残疾程度，即使是中等疗效的药物，但有些研究结果却不一致。类似地，有些长期研究显示疾病修饰治疗可减少长期残疾程度，但有些研究却没有。没有长期对照研究显示这些研究的长期获益。

4. 有关目前的疾病修饰治疗是否可显著延缓与复发无关的疾病残疾程度（非复发性进展性 MS）尚没有共识。并且在以下两个方面的长期疾病修饰治疗方面也没有定论：（1）通过任何机制减少残疾程度的加重；（2）预防或延缓进入疾病的继发进展阶段。ABN 呼吁在这些问题上进行更多的研究。这意味着，在没有复发的进展型 MS 患者中，没有一种疾病修饰治疗是有效的。

5. 尚不明确这些治疗是否可以针对「没有明显疾病活动性证据」的患者——不论是临床上还是影像学上的。单次的复发是否需要立即启动治疗升级也尚不清楚，需要更多的研究。

6. 新发的 MRI 病灶与临床复发相比，是炎症性疾病活动性的一个更加敏感的指标，与临床复发相比，拥有高达 10 倍多的发生率。因此，MRI 活动性被纳入 MS 分类、诊断和治疗中。例如，既往被认为是「临床孤立综合征」的患者如果出现空间和时间分布的 MRI 病灶，在 2010 年 McDonald 诊断标准之下可被诊断为 MS。近期，欧洲药监局明确指出 MS 可被分为影像学「活动性」或临床「活动性」两大类。

7. 在 12 个月的间期内评估 MRI 活动性以及临床复发活动性取得了重大进展，比如修订的 Rio 标准，可根据此标准指导治疗决策；ABN 鼓励进行更多的研究。同时，根据 2014 年 NICE 发布的 MS 临床治疗指南，推荐在每年的患者评估中纳入 MRI 扫描，以更好地监测药物的疗效和安全性；这一评估需要由 MS 专科医生来进行，并决定是否需要 MRI 扫描。

8. 有许多相对长期的复发缓解型 MS 患者，已服用过β干扰素或醋酸格拉替雷数年，疾病相对稳定。尚不明确这些患者进行 MRI 监测是否可以获益。

9. 早期（在形成固定残疾或继发进展之前）给予免疫治疗对于活跃的复发缓解型 MS 患者尤其有用。例如，一项研究显示在病程少于 2 年，扩展残疾状态量表（EDSS）评分 2.0 分，每年复发 ≥ 2 次的患者中可有显著获益。

www.yihu.com 专科医生可采用「升级」策略或「诱导」策略来治疗 MS。「升级」策略是指起始治疗药物采用能控制病情但毒性最低的药物，如果疾病活动性继续进展，再采用更强效的药物。「诱导」策略是指疾病早期就给予患者一个强效但有显著副作用的效果，比如在那他珠单抗研究中。需要长期研究比较这些治疗策略的获益或风险。

11. 随着新的治疗方法的出现，医生和患者之间需要取得双方的统一，如果有需要招募患者的临床研究，需要提供给患者参与这些研究的机会。

12. 英国的医疗系统与行政系统是分开的，因此可以给出同时符合所有相关药物机构政策的治疗推荐。因此，本指南的推荐也是基于每一种治疗药物的临床实践以及获批的适应症。

哪些情况下医生应该考虑停止疾病修饰治疗？

1. 任何一种药物出现特异性的严重的不良反应时，应考虑撤药，并给予其他的治疗。

2. 出现非复发性继发性 MS 时。

3. 妊娠期。

在怀孕时，应该停止疾病修饰治疗。在计划怀孕时，患者应该被告知某些疾病修饰治疗药物早期胎儿暴露的风险。我们推荐女性患者在打算怀孕时就停止疾病修饰治疗药物，除非是神经内科医生认为患者临床病情需要治疗。考虑到产后复发的风险增加，在分娩后需要早期启动治疗，取决于是否进行母乳喂养。