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“双滑轮”重建髌股关节

髌股关节不稳定常由多种因素引起，与下肢对线关系、髌骨和股骨滑车的结构以及内外侧支持带间的软组织密切相关。生物力学实验表明，内侧髌股韧带（MPFL）是内侧软组织中起稳定关节作用最明显的部分，主要是在屈膝 0-30 度时限制髌骨向外侧脱位。

目前有不少关于重建 MPFL 从而恢复其原有双束结构的术式，但是最佳的术式仍不明朗。

台湾的 Lin 医生等采用缝合锚固定技术对 MPFL 进行重建，运用发明的新方法来完成移植物在髌骨处的固定，并指出该术式能避免移植物伸长或「蹦极效应」（bungee effect，指移植物在沿骨隧道轴方向的伸缩性移动），且能更早进行康复训练和较低的医源性髌骨骨折发生率。研究结果发表在近期的 Injury 上。

纳入标准：

1. 反复发生至少两次髌骨脱位；

2. 一次脱位合并超过两次不稳定（髌骨横向偏移但没有脱位）；

3. 不管初次脱位后是否进行股四头肌训练、直腿抬高、着重股内侧斜肌的强度训练等康复锻炼。

手术技巧：

1. 患者仰卧位，麻醉后对患肢进行全面物理检查，上止血带。

2. 行关节镜检查是否有关节内（软骨病变、半月板及韧带）损伤，若术前检查外侧倾斜实验阳性则使用关节镜进行松解。

3. 在患肢鹅足上行 2 到 3 公分长的垂直切口，利用剥离器获得半腱肌肌腱用于重建。用强韧的不可吸收缝线将肌腱两端通过 Krackow 法缝合。

4. 通过触诊确定股骨内上髁以行股骨上切口，侧膝关节位透视下通过 Schottle 点确认以及调整 MPFL 位于股骨近端的附着点。

5. 屈膝 90 度，行一 3 公分长切口暴露内上髁和收肌结节，上述两个解剖标志的凹陷中央处放置一根 0.062 英寸的克氏针并调整至合适位置，透视下再次确认 Schottle 点。

从股骨后内向前外打一导针，导针后连着 7 mm 的扩孔钻，通道深度为 25 mm。髌骨附着点在切口处内侧近端三分之二处，保留囊外膜，肌腱剪剪开 2、3 层间，暴露内侧髌骨的前、近端三分之二。在内侧髌骨边缘中点与上内角处各打一枚 3.5 mm 的金属锚钉，相距 1 公分（图 1）。

图 1. 重建示意图

6. 锚钉处各用一条缝线将移植物中间部分分别固定在髌骨边缘的近端三分之一和内侧三分之一（图 2a）；锚钉处分别再用另一条缝线（两端带针）穿过肌腱（图 2b）；将两条缝线两股中的一股对应打外科结（图 2c、d）；各剩下一股线通过锚钉处的小孔拉到移植物处形成「双滑车」结构，通过「桥」样结构将组织压在骨上（图 2e）；最后将这两股线打结（图 2f）。

图 www.yihu.com 锚钉处各有一条缝线（A1、A2、a1、a2）；b 锚钉处各另一条缝线穿过肌腱（B1、B2、b1、b2）；c、d 缝线 B1、b1 打结；e 缝线 B2、b2 牵拉形成「滑轮」；f 缝线 B2、b2 打结

7. 在 2、3 层间用钝夹钳做一支持带通道连接髌骨跟股骨的切口，将移植物两端以环形的方式通过软组织间的通道（图 3），移植物的长度通过屈伸膝关节确定。

图 3. 移植物两端穿过支持带通道

移植物游离端用 1 号薇乔线「鞭」样编织缝合（Whip stitching）25 mm，将线段与移植物用 Beath 针拉过股骨间的通道。在移植物紧张的条件下将膝关节反复完整屈伸 15 次，在屈膝 60 度的条件下将移植物用可吸收挤压螺钉固定在股骨上，叠瓦状缝合自股内侧肌远端到内侧支持带和 MPFL 移植物的下端。

8. 重建完成，关闭切口，患肢用支具置于全伸展位。

术后即行股四头肌训练，可耐受下负重锻炼，支具、支架保持全伸展位 2 周。术后第 3 周开始逐步行膝关节活动，8 周可达 120 度屈曲。6 周后移去支具并进行大幅度的股四头肌、臀肌等部位运动，12 周后进行更大强度运动，一般术后 6 月可恢复至体育锻炼程度。