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如何鉴别功能性消化不良与常见胃肠道疾病？

      功能性消化不良(FD)是一种常见疾病，临床表现多样，以中青年多见，症状以上腹饱胀不适最常见，包括上腹痛、上腹胀、早饱、嗳气、食欲不振、恶心、呕吐等，但无特征性的表现，这些症状可单独或合并出现，且在病程中症状也可发生变化。不少患者除具有上消化道不适症状外，同时伴有失眠、焦虑、抑郁、头痛、注意力不集中等精神症状。本病起病多缓慢，经年累月，持续性或反复发作，不少患者有饮食、精神等诱发因素。临床上，多种疾病可以表现出消化不良的常见症状，需进行鉴别诊断。

?? 慢性胃炎：有进食诱因，受情绪影响小

慢性胃炎的症状也以上腹部不适、疼痛、上腹饱胀为主，常发生于餐后，或餐后加重，并伴有嗳气、早饱、食欲下降、上腹隐痛或灼痛、恶心呕吐等，多规律反复地发作，其症状与体征均很难与FD鉴别。但慢性胃炎症状可有进食诱因，受情绪因素影响较少，部分患者有长期应用损伤胃黏膜的食物及药物的病史。此类患者最好行胃镜检查，若发现胃黏膜明显充血、糜烂或出血，甚至隆起糜烂及萎缩性改变，则应诊断为慢性胃炎。

?? 消化性溃疡：多为周期性和节律性发作

临床上，消化性溃疡除典型的节律性上腹部疼痛外，也可以表现为上腹饱胀、嗳气、反酸、烧心、恶心、呕吐、食欲减退等消化不良的症状，且可多年反复发作。但在消化性溃疡患者，这些症状多有明显的周期性，多于秋冬及冬春季节交替时发生；也会有节律性，胃溃疡多于进餐后半小时左右发作，十二指肠球溃疡多于餐前空腹时发作，或夜间凌晨时空腹疼痛，与情绪等因素无明显相关性。若有此类规律性腹痛，应行内镜检查，若能观察到溃疡病灶可明确消化性溃疡的诊断。

消化性溃疡反复发作可有并发症的发生，如黑便提示消化道出血，呕吐隔夜宿食提示幽门梗阻，若伴随腹肌紧张的体征提示溃疡穿孔，若伴随报警症状提示胃溃疡恶变应及时行胃镜检查。

?? 胃癌：常伴消瘦、乏力、贫血

胃癌早期常无特异的症状，但随着肿瘤的不断增长，影响到胃功能时会出现消化不良的类似症状，在临床上主要表现为上腹部疼痛或不适感、食欲减退、恶心、呕吐等。但胃癌的发病年龄多＞40岁，会同时伴有消瘦、乏力、贫血等提示恶性肿瘤的所谓“报警”症状。

通过胃镜检查及活组织病理检查不难确诊胃癌。

?? 糖尿病性胃轻瘫：有糖尿病病史，胃排空延迟、自主神经受损

糖尿病性胃轻瘫是糖尿病胃肠神经病变常见的症状。临床表现为慢性胃炎、胃弛缓与胃潴留，典型症状为反复的腹胀、早饱、厌食、嗳气、恶心、呕吐、体重减轻，症状通常在餐后较为明显，严重者可于餐后数小时仍呕吐大量食物，症状持续反复，不受情绪影响，症状可进行性加重，多伴随长期的糖尿病病史及糖尿病在其他系统的并发症表现。X线钡餐和胃镜检查可无明显黏膜损伤，但可有较多隔夜食物潴留于胃内。

胃排空的延迟、自主神经受损可诊断胃轻瘫。

?? 胃黏膜脱垂症：反复间歇性上腹痛

胃黏膜脱垂症最常见的临床症状是上腹部疼痛，并无消化性溃疡的节律性或夜间痛的特征，部分患者有腹胀、恶心、呕吐、体重减轻等症状。症状可反复，上腹痛由于脱垂间歇出现症状亦可呈间歇性。本症抑制胃酸药物不能缓解，但可因体位变换(左侧卧位或床脚抬高)所缓解。

诊断主要依靠X线钡餐检查示十二指肠球部有“蕈样”或“伞状”缺损阴影。

?? 慢性肝损伤：有肝损害症状

慢性肝损伤是常见病，常无临床症状，部分患者可能会有乏力、恶心、食欲不振、腹肋胀满等表现，多无上腹痛、上腹胀、早饱等消化不良常见症状，后期发展成为肝硬化及肝癌风险高，严重威胁人类健康。这些患者可能会有饮酒、用药、肝炎等既往病史，后期若发展为肝硬化，会有黄疸、肝掌、蜘蛛痣、腹腔积液、腹壁静脉曲张等体征，可与FD等鉴别。

肝功能、腹部B超等可协助诊断。

?? 慢性胰腺炎：油腻饮食后出现脂肪泻

轻度胰腺炎可无明显临床症状或仅有轻度消化不良，而中重度慢性胰腺炎可有多种临床表现，主要有反复发作性腹痛、腹泻、糖尿病等胰腺内外分泌功能不全以及并发症的表现。体征表现为腹部压痛与腹痛程度不相称，多仅有轻度压痛。因此与FD有时不易区别，但此类患者多进食油腻食物后腹痛及腹泻发作频繁，且腹泻为脂肪泻，可助鉴别。

胰腺增强CT及磁共振胆胰管造影等可协助明确诊断。

?? 慢性胆囊炎：油腻饮食后上腹痛明显加重

慢性胆囊炎可长期无症状，也可出现反复的上腹饱胀、恶心、嗳气等消化不良症状，但多伴厌食油腻，症状发生于进餐后，油腻饮食后症状明显加重，多为右上腹部或中上腹疼痛，可放射至后背部及右肩部，有时还有右肩背不适或在夜间或晚餐后右肩部疼痛等症状，与消化不良不同。

腹部B超、口服胆囊造影、CT等影像学检查多能发现胆囊炎征象，可与FD鉴别。

?? 胆石症：多有相关胆囊结石病史

多数胆石症患者并无临床症状，若合并有慢性胆囊炎症，可出现反复的上腹饱胀、恶心、嗳气等消化不良症状。但患者多有相关胆囊结石病史，且症状与油腻饮食等相关，可急性发作剧烈腹痛，抗感染、控制油腻饮食有效，可与FD相区别。

腹部B超、口服胆囊造影、CT等影像学检查多能发现胆囊结石和(或)胆囊炎征象，可与FD鉴别。

总之，FD是一种临床常见病，其诊断主要依据对临床症状的分析及必要的用于除外诊断的辅助检查。对这类患者的诊治需要更为详细的临床症状特点、伴随症状、病史及查体等信息的采集，以甄别此类疾病，适当选用辅助检查以鉴别诊断，最后确诊疾病。

链接：诊断FD，排除器质性疾病，40岁是分水岭。

FD为排除性诊断疾病，在临床实际工作中，应注意避免不漏诊器质性疾病。因此对拟诊功能性消化不良的患者应进行全面病史采集和体格检查，应首先判断患者有无下列器质性疾病的“报警症状和体征”。

＞40岁，近期出现消化不良症状，有消瘦、贫血、呕血、黑便、吞咽困难、腹部肿块、黄疸等，消化不良症状进行性加重。对有“报警症状和体征”者，必须进行彻底检查直至找到病因。

年龄＜40岁且无“报警症状和体征”者，可以从症状上初步与器质性疾病相鉴别。若无器质性疾病的提示，可经验性治疗2~3周观察症状。若有相关器质性疾病的提示，应针对性地选择检查如血常规、尿常规、大便隐血试验、血沉、肝功能试验、胃镜、腹部B超(肝、胆、胰)等协助明确诊断，指导治疗。