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胰腺癌

患者女，66岁。主因“皮肤瘙痒、尿色加深、皮肤发黄1个月余，大便颜色变白1周”入院，不伴腹痛、肝区隐痛、恶心、呕吐、食欲下降、消瘦等。入院前查肝功示:总胆红素(TBIL)188.1μmol/L，直接胆红素(DBIL)142.1μmol/L，丙氨酸转氨酶(ALT)516.7U/L，天冬氨酸转氨酶(AST)307.8U/L，谷氨酰转移酶(GGT)644.0U/L，碱性磷酸酶(ALP)708.0U/L;血淀粉酶(AMY)121.0U/L，LIP133.6U/L;尿BIL ，UBG(－)，BLD ，淀粉酶771.0U/L;红细胞沉降率(ESR)25.0mm/1h，超敏C-反应蛋白(hsCRP)4.3mg/L，铁蛋白641.9μg/L;CA系列(－)。腹部彩超:梗阻性黄疸，肝内外胆管、胆囊、胰管扩张，梗阻部位壶腹部，壶腹占位可能性大;CT示胰头占位病变。以“梗阻性黄疸、胰头占位性质待定”入院。查体示:皮肤明显黄染，双侧巩膜黄染;腹部查体未见明显异常。

患者入院时考虑梗阻性黄疸诊断明确，胰头占位性质不明，胰头癌可能性大，但患者肿瘤标志物无异常，同时多项炎性指标升高，血及尿中淀粉酶升高，不能除外慢性胰腺炎可能，此外，彩超提示壶腹癌可能。拟入院后进一步完善ERCP、PET-CT、超声内镜等检查，行减轻黄疸、保肝治疗，同时复查肿瘤相关指标、腹部彩超，争取明确诊断，检查结果见表1。

患者复查CA19-9正常，同时结合超声内镜及PET-CT表现考虑自身免疫性胰腺炎可能，遂查IgG4，结果正常(92mg/L)。至此，因患者病情复杂、诊断不明，遂提请我院胰腺会诊中心行病例讨论。

2诊断与治疗

胰腺会诊中心讨论结果:患者胰头存在密度不均的占位，边界不清，但与胰腺癌一般表现不同，其他肿瘤证据不足;病史及影像不支持自身免疫性胰腺炎，但不除外其他类型胰腺炎可能;患者胰管扩张，胰头有梗阻，需手术解除，可手术探查、术中穿刺，根据冰冻病理结果决定手术方式。

经过充分保肝及术前准备后，患者于入院第7周行“剖腹探查、Whipple术、胃造瘘、空肠造瘘术”，术中冰冻病理提示:纤维组织中见腺癌浸润。患者术后恢复良好，顺利拔除各引流管，术后病理回报:胰头高分化腺癌，侵及胆管壁及十二指肠壁达黏膜下层，累及胰周脂肪组织;胃断端、小肠断端、胆总管断端及胰腺断端未见癌;淋巴结转移癌(大弯侧0/5，小弯侧0/4，胰周1/11，肠周0/3)，分期:T3N1M0，ⅡB期。

术后1个月转入肿瘤化疗科继续治疗，术后6个月里行6个疗程吉西他滨化疗，第2个疗程和第3个疗程化疗间行1个疗程胰头区放疗。截至目前，患者精神、睡眠、食欲可，大小便正常，体重略增加，无明显不适主诉，未发现肿瘤复发、转移证据。

3讨论

胰腺癌的临床症状取决于肿瘤所在腺体的部位和进展情况，早期胰腺癌通常没有明显的症状，直到肿瘤侵犯周围组织甚至远处转移时才表现相应症状，如消化不良、恶心、体重减轻、黄疽、脂肪泻、疼痛和抑郁等，大多数患者就诊时已属进展期。正如本例患者，梗阻性黄疸是壶腹周围癌及胰头癌最常见的症状［1］，胰管的梗阻可以引起胰腺炎发生。对临床上怀疑胰腺癌的患者和胰腺癌的高危人群，应首选无创性检查手段进行筛查，如B超、动态螺旋CT和血清学肿瘤标志物等。肿瘤标志物的联合检测并与影像学检查结果相结合可提高阳性率，有助于胰腺癌的诊断和鉴别诊断［2］。

所有临床上怀疑胰腺癌或发现胰腺导管扩张(狭窄)证据的患者应该遵循胰腺专用规程(即三期断层成像加薄层扫描)通过动态螺旋或螺旋CT进行初始评估。据报道，应用该高分辨率成像技术在满足以下标准的情况下，能预测较高的可切除率(80%)，这些标准包括:(1)无胰腺外肿瘤;(2)肠系膜上－门静脉非梗阻性汇合的证据;(3)无肿瘤侵犯腹腔干或肠系膜上动脉(SMA)的证据［3］。其他的一些研究显示，通过CT提示肿瘤可切除的患者中，70%～85%的患者可以进行切除。

CA19-9有助于鉴别慢性胰腺炎和胰腺癌，同时也是胰腺癌术后监测的指标之一。CA19-9存在假阳性和假阴性，即在良性胆道系统阻塞中可有升高，在Lewis抗原阴性的个体(约占胰腺癌患者中10%［3］)中会出现假阴性。同时需强调术前作为基线的CA19-9值须在胆道系统通畅和胆红素正常的情况下测得才具有临床意义［4］。本例胰腺癌患者入院前已明确发生梗阻性黄疸，但两次查血CA19-9均正常，表明其很可能为Lewis抗原阴性。

目前针对胰腺癌相关临床检查中，除CT外，ERCP、EUS及PTCD已比较普遍，同时PET-CT在有条件的医院应用也逐渐增多，但均各有利弊，临床实践中，往往需要综合多种检查，正如本例患者。

ERCP可以显示胰胆管解剖结构，同时可以进行刷片和灌洗取得细胞学诊断证据。本病例这样的梗阻性黄疸需要放置胆道支架的患者特别适合行ERCP，既能帮助诊断，又能解决胆道梗阻，如果ER-CP未成功，则可选择行PTCD减黄。关于术前减黄的必要性一直存在争论，支持者认为术前减黄可改善肝功能从而减低手术并发症［5］;反对者则认为术前减黄拖延了手术时机并且可能增加并发症，延长患者住院时间［6］。2011年《NCCN胰腺癌临床实践指南(中国版)》仍推荐患者在出现胆管炎、发热时或可能切除性胰腺癌患者接受新辅助治疗时进行术前胆道引流［4］。

胰腺癌的组织学诊断通常在EUS引导(首选)或CT引导下进行细针穿刺(FNA)活检而获得。据报道，超声内镜引导下细针穿刺胰腺肿物的敏感度约80%。对于肿瘤可切除的患者，EUS引导下的细针穿刺(FNA)活检优于CT引导下的FNA，因为EUS-FNA相对于经皮方式活检的腹膜播种风险更低［7］。在首发症状无梗阻性黄疸的患者中，EUS-FNA在排除恶性肿瘤方面具有高度的准确性和可靠性;但在有梗阻性黄疸和胆道狭窄的患者中，EUS-FNA的准确性欠佳。

PET/CT扫描作用尚不明确。在高危患者中，可在常规胰腺CT检查后考虑使用PET/CT扫描，以便检出胰腺外的转移灶。PET/CT不能代替高分辨率增强CT［3］。

正如本病例，胰腺癌在某些情况下与慢性胰腺炎、良性病变或胰腺神经内分泌肿瘤较难鉴别且治疗方案完全不同。细针穿刺可因为细胞数过少、穿刺位置不佳或其他因素造成假阴性。对于病理不能诊断胰腺癌但临床高度怀疑的患者，术前行活检取得病理并非必须，通常情况下，手术均能使患者获益，而且，为了诊断而一味推迟手术可能会一定程度上延误治疗时机［8］。对于诊断为转移性胰腺癌的患者，优先推荐获得转移灶的病理证实;在手术过程中发现不能行根治性切除时，对术前未行病理检查的患者需进行胰腺癌组织活检;对于计划行新辅助治疗者，治疗前须先行获得病理诊断，对于临床诊断或高度怀疑胰腺癌，经重复活检仍无法得到病理证实者，经过有资质的专家讨论和多科会诊后，并取得患者或家属充分知情同意的情况下，可谨慎进行下一步治疗［4］。

经典的Whipple手术仍是胰头癌的标准术式，目前，世界范围内，Whipple手术的病死率已经较低，数项研究发现，在手术量大的中心，Whipple手术的病死率明显低于手术量小的中心。因此，有文献建议，Whipple手术应在每年至少有15～20例的中心进行［9］。与传统的Whipple手术相比，保留幽门的胰十二指肠切除术(PPPD)保留了幽门和近端十二指肠。PPPD减少了手术创伤，有报道认为PP-PD可减少术后倾倒综合征、脂肪泻、吻合口溃疡等并发症，并且不增加术后胃排空障碍。但尚无一致的数据提示保留幽门能使患者在术后获得更好的生活质量或营养状态。因此PPPD仍然是一种虽未经证实、但不失为经典胰十二指肠切除术联合胃窦切除术的可接受的替代手术方式。但需指出的是保证肿瘤的R0切除是选择手术方式的前提，因此PPPD手术适应证应严格掌握，当肿瘤已经侵犯十二指肠或者第5、6组淋巴结时应选择Whipple术而非PP-PD。本例患者在术中探查时就已明确肿瘤侵犯到十二指肠及胆总管壁，因此手术方式选择了传统的Whipple术。

接受了根治性切除的胰腺癌患者，建议术后给予辅助治疗［10］。辅助化疗或辅助化放疗仅仅考虑用于术后充分恢复的患者;理想情况下治疗应在术后4～8周内开始。应对患者术后且在辅助化放疗开始前进行基线状态评估，包括CT扫描和CA19-9水平，明确是否存在疾病远处转移。而且，如果化疗在化放疗之前进行，应该考虑在全身化疗后通过CT进行再次分期。有研究结果显示，单纯辅助化疗和辅助放化疗的结果类似［11］。因此，在一些中心(主要在欧洲)，患者仅接受术后化疗，而在另外一些中心(主要在美国)，专家仍然认为放疗是有益的，因此患者往往接受辅助化放疗。

术后若考虑行全身化疗 同步放化疗，建议选择基于氟尿嘧啶(FU)或吉西他滨的同步放化疗;放化疗前或后，行5-FU 亚叶酸钙(LV)或吉西他滨全身化疗;若行单纯辅助化疗，单用吉西他滨和5-FU LV两种方案均可［3］。NCCN专家组推荐当给予术后放疗时，剂量应在45～54Gy(1.8～2.0Gy/d)，强烈推荐使用CT模拟和三维放疗计划，治疗体积应基于术前CT扫描结果和手术中所置入的夹子(如果放置的话)确定，应包括原发肿瘤和区域淋巴结所在部位。本例患者病理分期为T3N1M0，ⅡB期，有局域淋巴结转移，化疗方案采用了单用吉西他滨，同时术后辅助治疗中接受了1个疗程的胰头区放疗。截至目前，随访结果显示，治疗效果良好。

本病例特点鲜明，虽然以胰头癌常见的梗阻性黄疸起病，但是在影像学表现、PET-CT结果及CA19-9等方面均无明显胰腺癌特征，给诊断带来一定难度。但是患者不能除外胰腺癌可能，同时明确合并胰管梗阻，因此行剖腹探查指征是明确的。针对类似病例行剖腹或腹腔镜探查，根据探查结果决定下一步治疗方式是完全合理的。