p波不见了,需要考虑哪些情况?

大家都知道看心电图,第一步就要看有没有P波,即心脏在此时此刻是不是由窦房结主导的。在心电图上看不到p波了,我们该怎么考虑呢? 当P波不见时,主要有两种情况:一是“无可奈何花落去”P波真的消失了,二是“乱入花丛看不见”P波只是藏起来了。 对此,医学界特意邀请了来自首都医科大学附属北京朝阳医院刘兴鹏教授,制作了本期课程《p波不见了,需要考虑哪些情况?》,为我们详细讲解p波不见时的两种情况。 一、“消失的”P波 首先,我们先来看下哪些情况下P波是真的消失了? 1.窦房结无活动。其中窦性停搏最为常见,且常见于病态窦房结综合征病人。 2.窦房传导阻滞。 ①二度Ⅰ型窦房传导阻滞。 PP间期逐渐缩短,表现为心率逐渐加快,直至出现一个长的间歇,无P波出现,长PP时间<2倍间歇之前的PP。 图:二度窦房传导阻滞Ⅰ型心电图 ②二度Ⅱ型窦房传导阻滞。 PP间期恒定,直至出现一个长的间歇,长PP时间<2倍间歇之前的PP。 刘医生提到鉴别的难点在于需要想象P波前的固定的窦房周期。 ③三度窦房传导阻滞。这种情况下心电图上可以见到一些心室的异波,但是见不到心房的异波,难以与窦性停搏鉴别。 大家需要注意以下几点:只有二度窦房传导阻滞能在心电图上体现,一度窦房阻滞的心电图无异常,三度窦房传导阻滞难以与窦性停搏鉴别。 3.心房肌异常:窦室传导。 高钾血症。此时心房肌麻痹,不能对上位节律点发生应激,导致P波消失。这种情况在临床上常见,而且非常严重,需要高度警惕。 严重心房心肌病。这种情况更为广泛。 其它情况:心肌淀粉样变、Ebstein瓣畸形、Emery-Dreifuse重症肌无力、Kugelburg-Welander综合征。 二、P波藏匿 p波藏匿主要见于于心脏激动顺序异常时,P'波由其它部位逆传激动心房产生,使P波倒置或重叠于QRS波/ST波/T波上。 1.逆行P’波可以出现在以下的情况中: 心动过缓—逸搏心律(交界性、室性)、室房逆传的起搏器心律。 心动过速—AVRT/AVNRT/VT。 www.yihu.com'波出现的位置与异位节律的起源部位及其激动心房、心室的先后顺序有关。 心房下部(先激动心房):可见与窦性P波不同的P’位于QRS波之前。 房室交界区(心房心室同时激动):P'波可以位于QRS波的前、中、后,最主要是在QRS波的中间。 心室(先激动心室):P'波位于QRS波之后。 3.逆行P'波的形态与逆传心房的途径有关。 中心性逆传:P'波在Ⅱ、Ⅲ、aVF倒置,aVR直立,V1负正双向。 右侧偏心性逆传:P'波在Ⅰ、aVL直立,V1倒置。 左侧偏心性逆传:P'波在Ⅰ、aVL倒置,V1直立。 4.通过P'波鉴别AVRT和AVNRT。 AVNRT: (1)有2/3的情况下正常QRS,无可见P'波。 (2)近1/3的情况下P'波位于正常QRS之后。这种情况需要注意与顺向型AVRT鉴别,AVNRT的P’波紧接着QRS之后,而顺向型AVRT的P’波与QRS有一小段距离。 (3)少见的情况下P'波位于正常/异常QRS之前,这种情况需要注意与逆向型AVRT鉴别。 另外AVNRT的P'波在下壁导联多表现为假s波或V1导联假r'波。AVRT的逆行P'波则距离QRS波群较远,或可重叠于T波上使之呈尖角状。还可以通过比较发作前后心电图的不同去诊断AVNRT。 图片 图:AVNRT的P'波 另外刘医生提到对于AVNRT的这种V1/V2导联QRS波形态与iRBBB该如何鉴别?如果V5/V6没有S波则说明前面是逆行P'波。 三、寻找藏匿P波技巧 最后,大家肯定有疑问,那我到底该如何找到藏起来的p波呢?为此,小界给大家整理了以下五点: 特定导联:常常选用Ⅱ、V1长导联描记。 特殊记录:Lewis导联、食管导联。 多导对照:有时P'波仅在某一个导联显示清楚。 前后对比:比较发作前后同一波的形态,需要特别关注T波,看形状、振幅有无改变;还需要看QRS波有无切迹或“结节”,ST波有无突起。 不同心率:心率改变可使p波逐渐出现。 课程最后,给大家留了3道思考题,大家可以思考一下: 1.经房室结逆行的P'波通常在哪些导联比较明显?为什么? 2.室房分离时,隐匿的P波理论上应该是什么形态? 3.还有无其它在无心电图上找不到P波的情况?
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