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健康知识 查出肺部磨玻璃结节，要不要手术？

磨玻璃又称“磨砂玻璃”，是指用金刚砂磨过或以化学方法处理过的表面粗糙的半透明玻璃。肺部磨玻璃结节这个名称，利用大家熟悉的磨玻璃，形象地描述出这种类型肺结节的样子。从胸部CT上看，肺部磨玻璃结节的影像表现类似磨玻璃，呈现云雾状的圆形、类圆形病灶或不规则阴影。 肺结节的定义为医学影像学上直径≤3厘米的局灶性、类圆形、密度增高的实性或亚实性肺部不规则阴影，可为孤立性或多发性，不伴有肺不张、肺门淋巴结肿大和胸腔积液。 由此可见，肺部磨玻璃结节是按照密度来划分的一种肺结节，属于亚实性结节范畴。如果结节病灶内的密度较低、均匀，没有高密度的实性成分，不掩盖结节内的血管、支气管，则被称为纯磨玻璃结节。如果病灶内存在高密度的实性成分，密度不均匀，部分掩盖血管和支气管，则被称为混合磨玻璃结节。 为何谈“磨玻璃”色变 肺部磨玻璃结节是一种基于密度改变的影像学表现，只要是引起肺泡腔充气程度的任何改变，都可以在CT影像上形成磨玻璃结节。就是说，磨玻璃结节只是影像学上一种客观的描述，不代表疾病本身或者预示着病情走向。 既然如此，为什么还有那么多人谈到肺部磨玻璃结节会害怕呢？原因就是，肺部磨玻璃结节中有一部分会发展为早期肺癌。 “磨玻璃”有好有坏 肺部磨玻璃结节有良性病变和恶性肿瘤之分。良性病变包括肺部炎症、真菌感染、炭末沉积等，恶性病变就是肺腺癌。 肺腺癌又分为浸润前阶段、微小浸润腺癌和浸润腺癌，一般呈渐进式生长。值得一提的是，浸润前阶段包括不典型腺瘤样增生和原位癌。前者一直被划为良性阶段，世界卫生组织最新的胸部肿瘤分类中已经将原位癌从肺癌中剔除，列为良性病变。 良性磨玻璃结节（多为感染性）可以在一定时间内（1～12个月，甚至更久）缩小、消失，所以良性的肺部磨玻璃结节是不需要开刀的。 长期且持续存在、实性成分比例增加的肺部磨玻璃结节，会增加恶性肿瘤的概率，被认为可能是肺腺癌的惰性亚型，一般生长缓慢，且高发于东亚人群，患者多为不吸烟的女性。 有“磨玻璃”怎么办 如果是首次胸部CT检查发现的肺部磨玻璃影，国际上一般倾向于以定期复查胸部CT为主要手段，不建议手术干预。如果跟踪复查多次胸部CT，提示结节增大或实性比例增加时，可考虑外科手术。特别是影像学提示可能是微小浸润腺癌、浸润腺癌时，建议手术治疗。如果影像学提示是不典型的腺瘤样增生或原位癌，则建议定期胸部CT复查随访，动态观察其变化。 一般10毫米以下甚至20毫米以下的纯磨玻璃结节，国外指南都推荐随访观察。其理由是：肿瘤性纯磨玻璃结节（临床排除了炎症、结核、真菌感染、炭末沉积等非肿瘤性的可能）多数是原位癌、微小浸润腺癌。如果及时切除，五年生存率几乎为百分之百。 肿瘤性肺部磨玻璃结节是否选择手术，取决于该结节所处的病理阶段。如果是微小浸润腺癌、浸润腺癌，建议手术治疗；如果原位癌在8毫米以上、病人心理压力大、愿意开刀这三个条件都满足，也可以进行手术；如果是不典型腺瘤样增生，建议定期CT随访，动态观察。 患者是有理、有利、有节地选择手术方案还是定期CT随访取决于以下三点。首先，充分了解良恶性结节影像特点、肿瘤转移之路的规律及争议。其次，充分了解科学不确定性的含义，对各种指南、文献批判性学习，学会接受科学的不确定性。最后，充分认知中国目前的医学人文环境，换位思考，认可医患关系和谐。 事实上，肿瘤性肺部磨玻璃结节属于惰性病变，发展缓慢，往往呈3～5年增长1～2毫米的“龟速”。这就使得肺部磨玻璃结节患者选择手术的窗口期大为延长。 肺部磨玻璃结节的生长速度、恶性程度存在很大的个体差异，其原因尚不清楚。对于无法辨明病理阶段的结节，建议定期随访观察CT，动态看变化。如果有大小、形态、密度的改变，请及时就医。 医患共同决策很重要 目前医学存在盲区，如对某些磨玻璃结节快速生长病因的困惑，对多发性肺部磨玻璃结节是原发还是转移的困惑等。现实是，我们都像盲人一样，试图刻画一个我们无法完整观察的实体。 我们必须小心，不要过分强调某一特定的观点，也不要刻意从特定的观察中得出结论。患者需要与医生进行充分的沟通，做出最有利于自身利益的选择。 总而言之，医生通过影像推断病理性质是至关重要的一环。即便医生推断的恶性肿瘤，也有一部分属于惰性肿瘤，大多数发展缓慢，转移概率低。 选择CT随访还是手术切除已经成为客观与主观结合的哲学问题。而医患共同决策，是解决此类困惑的有效手段。 文：上海市肺科医院胸外科 赵晓刚 编辑：张方飞 栾兆琳 审核：徐秉楠 闫龑