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准妈妈的烦恼：当甲状腺疾病来敲门（甲减篇）

准妈妈的烦恼：当甲状腺疾病来敲门（甲减篇）作者：张征医生

上期的「甲亢篇」曾提到：进入妊娠期后，为了满足孕妇和胎儿的日益增加的代谢需求，甲状腺不得不加班工作、扩大产能。可是甲状腺也是肉长的，产能是说扩大就一定能扩大的吗？

一、妊娠期甲状腺功能减退的原因

现实情况是：就有部分准妈妈无力合成更多的甲状腺素。

分析个中原因，大致分两种：

1. 妊娠之前就已明确诊断甲减

最常见导致甲减的疾病——「桥本氏甲状腺炎」，本来就好发于育龄期女性。因此，一边治疗甲减、一边备孕和妊娠的准妈妈并不是少数，让一匹羸弱病马再身披重铠奔向疆场，其结果可想而知。

2. 各种原因导致妊娠期间新发甲减

这也好理解，由于甲状腺自身存在某些问题，虽然能勉强胜任日常工作，不表现任何异常，但无法承受妊娠状态下的高强度负荷。就好比甲午海战前的北洋水师，平时耀武扬威、号称东亚第一，其实内忧外患危机重重，到了战时面对强大对手，很快就溃不成军、土崩瓦解。

二、妊娠期甲减能预防吗？

不管是哪种情况，需要明确的是：必须纠正妊娠期甲减，否则有可能导致很多不良妊娠事件的发生，包括流产、早产、先兆子痫、妊娠高血压、产后出血、新生儿低体重、死胎和胎儿智力心理发育损伤等等。

1. 对于正在治疗甲减、并计划怀孕的女同胞，医生的建议是：

1.1 通过治疗将血清TSH控制到<2.5mIU／L水平以后再怀孕，更理想的目标是让TSH处于0.1~1.5mIU／L之间；

1.2 一旦怀孕，要把药物剂量在原来基础上增加25%-30%，最简单的办法就是每周额外多服两天的剂量（增幅29%），之后还要根据目标值进行调整。

2. 对于没有甲减病史，换言之，也就是对于所有健康孕妇，虽然由于国情所限，我国尚未对妊娠女性开展甲功普查，但医生仍建议：

2.1 推荐有条件的孕妇在妊娠早期筛查甲状腺疾病，筛查内容包括：血清TSH、FT4、TPOAb；

2.2 筛查时机选择在妊娠8周以前，最好是在孕前。

三、妊娠期甲减能治好吗？

在「怀孕」这个特殊状态下，很多准妈妈对于「疾病」、「用药」这些词谈之色变，甚至畏之如虎。其实，只要及时诊断，「妊娠期甲减」一点也不可怕。对于它的治疗，甚至可以用三个词来概括：有效、安全、经济。这么简单、又这么便宜的疾病，大家千万别错过——我是说，疾病治疗方法。

只要把握以下原则，不愁不顺利通关：

1.「左甲状腺素（LT4）」是目前唯一正确的妊娠甲减治疗药物，如果有人还在用甲状腺片、LT3、或者LT4/LT3联合制剂，应该换药、换医生了；

2. 血清TSH是最重要的治疗考核指标，目标值在妊娠各个时期不尽相同，具体说来：妊娠早期（0-12周）0.1~2.5 mIU／L、妊娠中期（13-27周）0.2~3.0 mIU／L、妊娠后期（28-40周）0.3~3.0 mIU／L；

3. 妊娠结束后，要把LT4剂量调回孕前水平，并建议在产后6周复查TSH水平，以便进一步调整剂量。

四、既不是「正常」又不是「甲减」，那是什么？

出现一堆专业词汇和许多数字，大家也许又看得烦了，其实，实际临床发生的情况远比以上轻描淡写的几句话要复杂得多。举个例子，在「正常」和「甲减」之间，还有个「亚临床甲减」状态，这是个什么毛病？

1. 亚临床甲减

所谓「亚临床甲减」，是指孕妇血清TSH水平高于妊娠正常上限，而FT4水平却还保持正常。这大致是一个甲状腺加班赶工，终于完成既定任务，但已「累觉不爱」的状态。

越来越多的研究表明，这一状态也会增加妊娠风险，但治疗与否，还需要参考另一个重要指标：甲状腺过氧化物酶抗体（TPOAb）。

1.1 如果TPOAb阴性，由于循证证据不足，治疗尚存在争议、不置可否；

1.2 如果TPOAb阳性，推荐给予LT4治疗，治疗目标同前，另外，只要TPOAb阳性，即使TSH、FT4都正常，也有必要定期复查甲功，这是因为它反映甲状腺正在遭受自身免疫损伤，从代偿到失代偿只是时间问题。

2. 低甲状腺素血症状态

除了正常、妊娠甲减、亚临床甲减，还有一个 低甲状腺素血症状态，即TSH水平正常，而FT4低于下限切点。

从情理上来说，似乎应该予以纠正，但现代医学的判断不靠推测而要看实证，就目前而言，尚缺乏这方面的循证证据，所以同样只能不置可否。

五、总结

又到总结时间了，图省事的同学可以略过全文只看这张表格，并且牢记：妊娠期甲减，治疗有效、安全又经济，为了孕妇和宝宝的安全与健康，请各位准妈妈一定要在医生指导下检查、用药。

图1：妊娠期甲功水平与处理原则 张征