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肺原位腺癌是不是癌再思考，治疗效果再好也是癌

背景介绍：

WHO（世界卫生组织）是目前最权威的医疗机构，2021年发布的《WHO肺部肿瘤组织学分类》（第5版，2021年），对肺部肿瘤类型划分作出了最新调整，其最大的变化是2021年版中原位癌（AIS）和非典型腺瘤样增生（AAH）定为前驱病变，但AIS的名称还是癌，而且其疾病ICD编码还是8250/2 Adenocarcinoma in situ, non-mucinous，仍归癌症系列。而在前面的2015年版，肺腺癌分为浸润前病变和浸润性病变。浸润前病变，包括AAH和AIS，浸润性病变，包括微浸润腺癌（MIA）和浸润性腺癌（IA）。这个改变对今后医疗工作产生深刻影响，也让很多医生和患者产生困惑和争议：肺原位腺癌到底是不是癌

    CACP 2021年会中，解放军总医院呼吸科陈良安教授就新版WHO肺腺癌分类的内容作出介绍，以下是《呼吸界》小编整理的陈良安教授的演讲，我觉的分析的非常的好，介绍给大家，！链接以下：

2021 WHO肺腺癌新分类解读丨CACP 2021   文章有点长，对于专业人员可以认真阅读。非专业的人员，可能没有耐心全文通读或理解有点困难，为此我曾做过一次导读，链接如下：

科普导读：肺原位腺癌是不是癌，如何处置

    这次我再来谈一谈我的进一步思考：

      一、现在肿瘤诊断的金标准还是组织病理， 当然这个病理标本应该是完整的组织，不是穿刺标本。随着从组织病理到分子病理再到免疫病理的不断深入，现代病理学诊断和分类还应当包括：免疫组织化学检测、驱动基因的检测和免疫学的检测（PD1/PD-L1），为临床的精准治疗提供重要的决策依据。

    二、两版在病理诊断上定义是并没有改变，改变的只是分类，与2015年版比较，原位癌的病理定义没有太大的变化，只是把它挪了位置。「浸润前病变」或者现在的「腺体前驱病变」中的肺原位腺癌的定义均为「异常细胞未突破基底膜」。其名称和编码没变，癌还是癌，就是很魔幻的将其归为腺体前驱病变。我们先来看下具体定义：

  1.原位腺癌（AIS, Adenocarcinoma in situ），通常是≤30mm局限性的病灶，肿瘤细胞沿着肺泡内壁框架生长，且没有基底膜的浸润，也就是没有突破基底膜。

  2.微浸润腺癌（MIA, Minimally invasive adenocarcinoma），微浸润腺癌是≤30mm的孤立的腺癌，以上皮结构为主，已有基底膜的突破。

从两者定义可以看出，两者在病理组织学都是要看到明显的特征性癌细胞的，区别只是有没有突破基底膜，区别只是侵犯的程度不同。

    三、为什么要做这个分类改变？进展慢或疗效好是否可以改变组织病理学定义？

     肺原位腺癌从临床特征上看主要是有三个特点，一是发展比较缓慢，体积倍增时间大概是800多天的，甚至可以几年没有任何变化 。二是几乎没有淋巴结转移或远处转移。三是完全切除的手术效果很好，5年生存率几乎为100%。

     从目前大量临床经验来看，肺原位腺癌在生物学上似乎没有恶性肿瘤最根本的生物学特征：生长失去控制而快速增长、包括浸润性和转移性。对于其定义和分类，学术界早就是争议不止，很多人认为其不是癌，应当归于前驱病变。

      但是现在医学对肺癌认定金标准还是组织学病理，不是癌症的生长速度或疗效。如果肺原位腺癌不是癌，其组织学特征又和微浸润腺癌一样，差别只是有没有突破基底膜，于是魔幻来了，癌还是叫癌，甚至编码也不变，归类于腺体前驱病变，这本身应该也是争议和妥协的结果。

      另外，需要补充的是从免疫组化的角度分析，原位癌的一些免疫组化特征跟微浸润腺癌（MIA)高度相似。因此，不能单纯地认为它是一个良性病变，有恶性的微浸润腺癌的方向发展的潜能或者特征。从驱动基因检测来看，不少的肺原位腺癌确实存在这样那样的驱动基因突变。驱动基因也是随着AAH到MIA，基因突变的频率是明显增加的，从分子生物学角度来讲，这也是一个发展的过程。驱动基因虽然是治疗的靶点，但驱动基因一旦有突变，肿瘤的恶性增生是非常明显的。

      综上，我认为原位癌既然还是叫癌，他首先应该是癌，因为病理上确实看到癌细胞的各种组织学特征，可能其中部分病例还有明确驱动基因改变（这点不能做为是不是癌的依据，因为浸润性腺癌也可以有或没有目前已知的基因突变），如果一定要说他不是癌，首先病理学上应该对癌细胞做出重新的定义，但目前来看是不可能的，因为隔着个基底膜，在没有新的病理学特征被发现前，同样性质的东西，一个说是癌，一个说是不是癌，很难解释和另人信服。

     另外，原位肺腺癌除了上述三个重要临床特征外，目前没有证据说明这个病变可以逆转或消散，最多是进展慢或短期不生长，疗效好，最终还是会进展到迅速生长的浸润性癌，区别只是不同病例这个间隔时间不同而已，当然这里我们不谈奇迹的可能。所以原位癌是不是癌也不是最重要的，重要的是早点手术的比较好，效果会很好的，早手术手术切除的范围也可以小点，术后也不要特殊治疗，随访就好，不要过分紧张，更不要惶惶不可终日。

作者简介：福建医科大学附属第一医院胸外科主任医师，医学博士，副教授，硕士生导师，福建省医学会胸外科分会常委，福建中西医结合学会创伤分会常委，微创学分会，胸外科分会委员，微创分会心胸外科学组委员，福建省胸心外科学会胸腔镜外科学组委员，海峡两岸医药卫生交流协会肿瘤防治专家委员会胸部肿瘤专业学组委员.

擅长：胸部肿瘤（肺，食管，纵隔）微创治疗及手汗症手术微创治疗。

门诊时间：周五上午

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