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胸腔积液:渗出液与漏出液的鉴别

诊断胸腔积液首先应确定胸腔积液的存在，然后分辨积液的性质为漏出液或渗出液，最后确定胸腔积液的病因。

作者：李贺

来源：医学界呼吸频道

　

　　临床上判断患者是否有胸腔积液根据症状、体征、胸部影像学等一般并不困难，但区分积液的性质，即判断渗出液还是漏出液是重中之重，也是临床上的难点。每逢遇到胸腔积液的病人，上级医师查房的时候就会向实习生提问：“XX,你说一下这个病人是渗出液还是漏出液？”,基础扎实的同学能略知一二，基础较差的只能望洋兴叹了。

积液要不要抽，怎么抽？

　　目前指南上并没有明确指出到达多少积液量可以进行胸腔穿刺术抽取积液，这时还要根据临床实际情况决定。

　　如果是单侧胸腔积液，病因不明，即使是少量，可以抽的尽量要抽，不管你是诊断性穿刺还是抽液，这对明确诊断非常重要。但对于一些老年患者病情较重重的，甚至不穿比穿更好。笔者曾经到外科会诊，看到了一个老年患者，平卧受限，端坐呼吸，BNP1000 ,同时双侧胸腔积液，很明显是由心衰引起的积液，笔者不禁被他们的治疗方法所惊叹，居然在两侧摆了2个管子同时引流积液，但是这种的治疗又能起多大作用呢？所以没必要太积极抽胸水 ,如果少量胸水，又可以用低蛋白，心衰，或新发的感染来解释，你非要去抽，这不是害人害己吗，出了事，只能怪你自己。

　　如何抽的问题：在中国行医，安全第一位，一定要在先行B超定位后进行穿刺，即使你经验再丰富，智者千虑必有一失，即使你觉得它肯定是个大量胸腔积液，也不要盲穿，要认真看B超定位结果，进针深度等，以安全第一。笔者曾遇到个患者，胸部CT报的大量胸腔积液，故进一步行胸腔B超定位欲行穿刺，但B超报了个极少量胸腔积液不宜穿刺，心想怎么可能呢，CT上看的那么多啊，所以笔者跟随着病人到B超室再次确认了一下，的确是少量积液，由于上级医师坚持要求穿刺定性，所以在B超引导下进行了穿刺，结果穿出来的全是脓液，是一个包裹性脓胸。

如何鉴别漏出液和渗出液

　　区分胸腔积液是渗出液还是漏出液是重中之重，对病因的诊断有极大帮助。两者的鉴别主要根据外观、比重、细胞数、酶学等来区分开来。

　　1、外观：

　　漏出液：颜色较浅，一般呈无色或浅黄色，不凝固

　　渗出液：颜色较深，呈草黄色、棕黄色或血性，可自行凝固。如胸腔积液呈血性，应进一步区分真血性胸腔积液和假性血性胸腔积液，真性的血性胸腔积液测定其血细胞比容，如大于50%的外周血细胞比容则为血胸。假性血性胸腔积液前后抽取积液血色程度有显着差别。血性胸腔积液往往提示恶性肿瘤可能性大。

　　图示血性胸腔积液，右侧为碘伏。该患者最终证实为恶性肿瘤。

　　2、细胞数及细胞分类

　　漏出液细胞常较少，漏出液较多，但两者无确切界限。一般以500?106为界。但敏感性和特异性均较差。

　　漏出液白细胞较少，以淋巴细胞为主。渗出液中白细胞较多，如分类以中性粒细胞为主，加上患者胸部CT有肺浸润，则可能为肺炎旁胸腔积液。

　　如分类以单核细胞为主，则要考虑有结核、恶性肿瘤可能。

　　3、蛋白定量

　　漏出液的蛋白总量常〈2.5 g/dl,渗出液蛋白常〉3 g/dl,但无特异性，更有效的是根据Light标准区分。

　　4、LDH

　　胸水LDH水平为胸膜炎症的可靠指标，LDH活性尤其在肺炎旁胸腔积液中最高。而LDH水平对诊断恶性胸腔积液也有意义。

　　动态检测LDH水平，如进行性升高，则表明胸膜腔炎症加重，如下降则说明可能为良性病变，预后较好。

　　5、葡萄糖水平

　　漏出液中葡萄糖量与血糖相近，渗出液中葡萄糖可被某些细菌分解而减少，以化脓性积液的含量最少。结核性胸膜炎时，有相当一部分的病人葡萄糖含量也是降低的。恶性胸腔积液中的葡萄糖含量基本与血糖相近，只有癌细胞广泛浸润时葡萄糖含量才减少。

　　6、ADA

　　ADA水平升高是T淋巴细胞对某些特殊病变刺激的反应。其诊断结核性胸膜炎较特异，ADA水平超过45 U/ml,高度考虑为结核性胸膜炎。

　　7、胸水肿瘤标记物的检测

　　CEA,其特异性较高，但敏感性较差，当〉20 μg/L时，要警惕为恶性胸腔积液。

　　CA50、CA199、CA125等水平显着升高有助于恶性胸腔积液的判断。

　　8、Light标准

　　除了以上指标外，目前鉴别渗出液和漏出液主要根据Light标准，尤其是蛋白水平在25-35 g/L间者，满足一条即可诊断为渗出液。

　　1)胸腔积液/血清蛋白比例>0.5;

　　2)胸腔积液/血清LDH比例>0.6;

　　3)胸腔积液LDH水平大于血清正常高值的三分之二。

　　有研究表明Light标准的总诊断准确率达93%,且胸腔积液LDH及胸腔积液LDH与血清LDH比值有较高的相关性，可去掉一个标准，即简化的Light标准，其鉴别渗出液和漏出液的效能与Light标准相当，只进行积液的检查，经济方便，而不降低诊断效能。

　　简化的Light标准：

　　1、胸腔积液LDH水平大于血清正常高值的三分之二。

　　2、胸腔积液/血清蛋白比例>0.5;

　　总结下面一表，方便记忆。

病因鉴别

　　 胸腔积液的病因鉴别一直是临床上重视的问题。

　　 漏出液常见病因为充血性心力衰竭、肝硬化、肾病综合征和低蛋白血症等。

　　 充血性心力衰竭：多位双侧，右侧量多于左侧，给予纠正心衰、利尿等积液可吸收。

　　 肝硬化：胸腔积液一般多伴有腹水。

　　 肾病综合征：多为双侧，可伴有肺底积液。

　　 低蛋白血症：多伴有全身浮肿。

　　在我国，渗出液的主要病因主要为结核性胸膜炎、恶性胸腔积液、肺炎旁胸腔积液。三者的鉴别一直是临床上的重点和难点。

　　1、结核性胸膜炎

　　大多数结核性胸膜炎为急性起病，症状主要表现为发热、盗汗、周身乏力、消瘦等结核的全身中毒症状和胸腔积液所致的局部症状。

　　积液外观多为草黄色或深黄色，结核性胸膜炎初期，积液白细胞总数可增高，中性粒细胞占优，后转为淋巴细胞为主。

　　ADA水平增高诊断结核性胸膜炎的敏感性和特异性均可达到90%左右，ADA>45U/L作为支持结核性胸膜炎的依据，水平越高，结核性胸膜炎可能性越大。

　　加上临床表现、PPD试验、γ干扰素释放试验、胸部CT表现等，诊断依据充足后可给予抗结核治疗。

　　2、肺炎旁胸腔积液

　　肺炎旁胸腔积液指细菌性肺炎、肺脓肿和支扩感染所引起的胸腔积液。尤其年老体弱、未及时治疗、免疫功能低下或接受免疫抑制剂的患者发病率更高。

　　其临床表现与不伴有胸腔积液者基本相同、表现为起病急，发热，寒颤，咳嗽、咳痰，血白细胞升高等。

　　胸腔积液早期可表现为无菌性浆液性渗出，PH>7.30,葡萄糖较高，LDH<500 U/L,细胞分裂以多形核细胞为主。随病情进一步加重，肺炎旁胸腔积液表现为脓性渗出，PH<7.1,葡萄糖水平显着下降，LDH>1000 U/L,中性粒细胞总数升高。

　　一经诊断应选用合适的抗生素给予治疗。

　　3、恶性胸腔积液

　　恶性胸腔积液中由恶性肿瘤胸膜转移所致者占95%以上，原发于胸膜的恶性肿瘤少见。

　　临床上恶性胸腔积液的诊断需要在确定胸腔积液存在的同时还应在胸腔积液或胸膜上找到病理依据，病理依据主要通过细胞学及胸膜活检明确。

　　恶性胸腔积液的外观多为血性（如抽出积液为血性，应高度警惕为恶性），多为渗出性，细胞分类以淋巴细胞为主。

　　胸腔积液细胞学是诊断MPE最简单的方法，其诊断率与原发性肿瘤的类型及其分化程度有关，多次细胞学检查可提高阳性率，故临床上应反复送胸水病理找病理学依据。

　　胸水肿瘤标志物检测如癌胚抗原、糖基类抗原（如CA125、CA15-3、CA19-9等）显着升高有助于MPE的诊断。