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未破裂小颅内动脉瘤保守还是手术？

      未破裂颅内动脉瘤（UIAs）在成人中发病率为 3%，并且随着颅内影像学检查的普及，检出率不断上升。已有研究发现仅有一小部分 UIAs 会破裂并导致蛛网膜下腔出血，较小的 UIAs 破裂风险通常很小。

鉴于 UIAs 发病率如此高，一旦破裂可能造成严重后果，因此，对于哪些小 UIAs 破裂风险大，应当接受手术预防处理，哪些可保守观察，目前仍不清楚。

为指导临床决策，来自德国杜塞尔多夫大学附属医院神经外科 Etminan 教授及其团队开发了一种未破裂颅内动脉瘤治疗评分（UIATS）模型，囊括与 UIAs 治疗管理的临床决策相关的关键因素，并对其进行定量，同时在 UIA 管理与研究专家中评估该模型的认可程度，该研究结果发表在 2015 年 8 月 14 日 Neurology 杂志。

研究者召集了一组囊括 69 名多学科（神经外科、神经放射科、神经内科、临床流行病学科）的国际专家小组，致力于使用德尔菲共识流程开发并评价 UIATS 模型（图 1）。

图 1. 未破裂颅内动脉瘤治疗评分（UIATS）模型

该研究共选择了 30 例 UIAs 病例来分析内部评价（指在参与明确相关因素的 39 名专家中评价）与外部评价（指在 30 名独立的外部专家中评价）中 UIATS 管理推荐意见的一致性，并使用 5 分李克特量表评分（5 分指一致性最好）。测试者之间的一致性（IRA）由离散变量的标准系数 (vr*) 来评价（vr*= 0 指一致性最好，vr*= 1 指一致性最差）。

图 2. 各专家利用 UIATS 对病例进行打分，结果显示其建议高度一致

例如一例 47 岁女性（年龄占 3 分）因头痛行 DSA 检查，图示后前位片（A）、侧位片（B）及其三维重建成像（C、D）。DSA 发现前交通动脉瘤（箭头所示，动脉瘤位置占 2 分），偶见形状不规则（不规则形态占 3 分），最大直径为 7.6 mm（动脉瘤直径占 2 分），瘤颈部直径为 3.5 mm。

外观与体积比率计算值分别为 2.1 及 3.8（外观与体积比率均分别超过 1.6 与 3.0，占 1 分）。既往史包括高血压（高风险因素占 2 分），但无其他慢性并发症。依据 UIATS 评分为支持动脉瘤修复的 13 分、支持保守治疗的 7 分（预期寿命年限占 1 分，动脉瘤大小 6-10 mm 占 1 分，常规介入风险 5 分）。UIATS 最终推荐为「动脉瘤修复」。该推荐的整体一致性在两个专家评审团队均较好。

本研究中 UIATS 共纳入了 29 个 UIAs 治疗管理中的关键因素。两个专家评审小组的每位专家使用 UIATS 的一致性（平均李克特评分）为 4.2。每个病例的一致性在内部评价中为 4.3，在外部评价中为 4.5。平均李克特评分在干预评审者（指涉及动脉瘤诊疗的专业专家，如神经内外科、介入科）中为 4.2，在非干预评审组中为 4.1 。两组人群整体 IRA（vr*）为 0.026。

研究结果提示，UIATS 是一种新的针对 UIA 治疗管理的决策指导性工具，在医学工作者中的一致性很好，且与各自的专业无关。临床医师可使用 UIATS 作为一种广泛使用的工具，或可用于指导如何治疗管理某一特定 UIA 患者。