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急性肠系膜上动脉缺血的诊治

急性肠系膜上动脉栓塞或血栓形成所导致的缺血性肠病是腹部外科的急重症之一。由于多发于高龄群体，患者常就诊晚，症状不典型，合并症多，未能及时处治，导致此病死亡率、致残率仍较高。如何提高此病的诊治能力，对于一名血管外科医生来说也是一个重要的课题。现结合一个病例提提自己的体会。 最近，我们诊治了一例急性肠系膜上动脉栓塞导致缺血性肠病的病例：患者，女性，64岁，以“突发腹痛15小时”急诊入院，腹痛呈持续性，伴阵发性加剧。有欲呕，伴血便，无呕血、咯血，无眼黄、面黄。入院时查体：腹稍隆，脐周有压痛，轻反跳痛，腹肌软，肝脾肋下未触及，墨氏征阴性，叩呈鼓音，无移动性浊音，肠鸣音活跃，未闻及血管杂音。实验室检查：白细胞21.95x109/L，中性粒89.3%，LDH2051U/L。肌酐132umol/L。考虑缺血性肠病可能，急诊行CTA检查示急性肠系膜上动脉栓塞与左肾动脉栓塞（如图1）。考虑暂无急诊剖腹探查指征，经与患者及家属充分沟通后，急诊行“肠系膜上动脉造影+取栓+支架植入及溶栓术”。造影可见栓子位于结肠中动脉分支的远侧，肠系膜上动脉的左侧空肠支血管与远端分支血管显影均欠佳（图2，3） 将导丝引至肠系膜上动脉远端后，顺导丝导入Solitaire取栓装置，在肠系膜上动脉内反复行拉栓并自鞘管内引出，可见有多量的红色血栓，部分为白色的血栓头取出（图4）。植入自膨式支架于肠系膜上动脉内并留置溶栓导管（图5）。24小时后再次行造影见肠系膜上动脉全程显影良好，原本未见明显显影的空肠支血管均见有显影（图6、7），患者症状改善，腹痛与血便渐止，饮食渐恢复正常，于术后1周时出院，出院前复查CTA如图8、9，血管通畅，肠道未见肿胀。急性肠系膜上动脉缺血的症状最典型的是突发剧烈的腹痛，但又无明显的体征；有明显的呕吐、肠痉挛。随着时间的进展，会出现肠坏死的一系列表现，包括血便、腹膜炎等。肠系膜上动脉栓塞比血栓形成更多见，二者比例大约为2：1。前者栓子多为心源性，常伴有心律失常、心内膜炎、心梗、室壁瘤与瓣膜病等，后者多有慢性肠缺血的表现。缺血性肠病的进展与其血管阻塞的部位、侧支循环是否完善有关。急性肠系膜上动脉血栓形成，其阻塞大多在发生在近端，这与其近端动脉的狭窄有关，往往导致较大范围的肠坏死。但因其有较好的侧支循环，进展相对于栓塞来说慢。急性肠系膜上动脉栓塞的栓子常阻塞于第一分支即结肠中动脉以远的血管，由于胰十二指肠下动脉分支未涉及，近端空肠往往无缺血坏死表现。 实验室检查对缺血性肠病的诊断价值不大。此类患者多有白细胞升高炎症表现。D-二聚体虽然敏感，但特异性差。乳酸升高只出现在肠坏死时，这时候大多已有较明显的体征等表现。CTA是诊断缺血性肠病最重要的检查手段，Melta分析显示其敏感性为94%，特异性为95%。扫描层厚应该至少1mm，包括动脉期与静脉期。为明确诊断，肾功能检查若有肌酐升高也不能作为检查CTA的禁忌证，但应充分告知。CTA除了显示出血管的阻塞不显影外，静脉期还可显示出肠壁的厚度、肠系膜的肿胀，在肠坏死后，肠腔内的细菌异位，还可见肠壁积气、门脉的气影、肠系膜脓肿形成等。 争取以最快的时间恢复肠系膜上动脉血流是治疗此类病人的关键。据统计，不复通血流仅行肠切除的，生存率只有20-30%。因此，应尽快行血运重建，除非有严重的腹膜炎或脓毒性休克。血运重建的方式一般来说，考虑急性肠系膜上动脉血栓形成的，无溶栓抗凝禁忌证的可选择腔内治疗，行置管溶栓、支架植入；考虑动脉栓塞的，可选择剖腹探查，切开肠系膜上动脉取栓。但随着腔内治疗技术的进步，在无明显肠坏死行剖腹探查指征的情况下，急性肠系膜上动脉栓塞的患者目前也可行腔内治疗。术中可应用各种腔内取栓工具，再结合溶栓等方法，也可取得不错的效果。因此，在2017 ESC关于外周动脉疾病诊治指南中，急性肠系膜上动脉血栓形成推荐腔内治疗为一线选择，而急性肠系膜上动脉栓塞的，可选择腔内治疗或开放治疗，其推荐证据为IIa，B级证据。同时，也建议即使行开放取栓，术中也应行肠系膜上动脉造影，处理可能的残余病变，此时，杂交手术室就显示其优势。腔内治疗还应注意局部罂粟碱、肝素等药物的应用，对提高疗效、减少肠坏死有明显的帮助。若有肠坏死剖腹探查的指征，应及时行剖腹探查，切除坏死肠管

此类病人的开放手术应有”Damage control”的观念，不追求一次解决所有问题，避免将时间耗费在手术台上，减少了患者复苏的机会。 总的来说，肠系膜上动脉栓塞或血栓形成导致的缺血性肠病的诊治仍是我们血管外科医生的难点。但只要我们在临床中重视此类病人，及时处治，应该能够获得较为良好的临床结果。