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心脏骤停患者复苏后的治疗

心脏骤停后复苏患者的治疗是复杂的，包含多个方面以及不同时间段的管理，每一个方面都需要认真考虑和评估

　　心脏骤停患者的评估和管理分为五个阶段：

　　（1）对心脏骤停的最初反应，包括由旁观者和急救人员进行的基本生命支持；

　　（2）由医务人员进行的入院前高级生命支持；

　　（3）到达急诊科后处理的交接；

　　（4）院内的心脏骤停后处理；

　　（5）长期的治疗策略。本文讨论的重点是针对已经到达医院的心脏骤停患者和心脏骤停后的处理，包括患者存活稳定后的治疗。

　　第一个要点是患者到达急诊室（入院状态）的初步评估。第一个治疗决策取决于对神经系统状态进行迅速仔细的评估。在心脏骤停后早期，大部分治疗将取决于神经功能状态。几乎所有情况下，第一个住院科室将是重症监护病房——心脏或神经单元。

　　自主循环恢复后患者昏迷与否应分类处理

　　对于在现场反应迅速，立即或在几分钟之内恢复意识的心脏骤停患者，自主循环恢复（ROSC）后的最初管理包括监测血流动力学和电生理稳定性以及随后对心脏骤停原因的诊断评估。后者包括对心脏骤停是否基于可逆的病因或者持续风险的判定。因此，对于自主循环恢复后及时苏醒的患者，下一步是决定患者是否以及何时应进入心导管室评估冠脉状态。当有理由怀疑是急性缺血导致心脏骤停或一直不确定是否由该原因导致心脏骤停，大多数患者将及时接受心导管检查，以根据检查结果进行冠脉介入治疗。如果患者先前的信息或心脏骤停前后的临床信息能够确定冠脉介入不是必须的，那么可能会延迟或不进行该治疗。例如，已确诊或怀疑遗传性心律失常综合征或先前确诊为非缺血性心肌病的年轻患者。决策时机应依据血液动力学和电生理学的稳定性。

　　第二种情况，更重要且要求更高的是处理自主循环恢复后仍未恢复意识的患者，以及到达医院后仍昏迷的患者。在大多数处理这种紧急情况的场所中，目前的方法是使用低温治疗，以期保留神经功能或减少持续性神经功能障碍。新的证据表明，以36?C为目标的低温治疗效果相当于以前推荐的33?-34?C的目标。这个观察提出了是否低温（而不是体温过高）是改善预后相关因素的问题，因为我们已经非常确定高热对中枢神经系统有害。

　　可利用超声心电图为昏迷的缺血患者检查

　　何时对昏迷并可能存在缺血的患者进行心导管检查的问题非常具有挑战性。因为在这种情况下，检查本身存在高风险以及能够获得多大益处的问题。如果存在活动性缺血改变的心电图或其他临床证据，风险和获益之间的平衡倾向于进行该检查。诚然，常常难以鉴别重叠的急性缺血性改变是诱发心脏骤停的扳机还是心脏骤停后的心电图改变。采用超声心动图寻找局部而不是整个心脏的问题可能是有益的。

　　“心脏骤停综合征”治疗策略

　　在考虑上述因素的同时，导致心脏骤停或心脏骤停后产生的不稳定性的代谢、血液动力学和电生理异常的识别和管理必须得到解决。现在这一系列的问题被视为“心脏骤停后综合症”，需要复杂的管理资源和能力。治疗目标包括代谢管理，使用抗心律失常药物来治疗心律失常，维持血压、血流量和器官灌注。其中一个问题是，我们用于处理这三个领域的各种治疗策略的许多数据是相互矛盾的，且实际的获益并不清楚。此外，考虑到处理这些以复杂的神经、代谢和血流动力学变化为特征的心脏骤停后综合征患者的挑战性，转运复杂的心脏骤停幸存者至拥有处理这种情况设施的场所（相当于1级创伤中心或卒中中心）的被认为是一个可选的策略。

　　判断是否有必要置入除颤器（ICD）

　　根据针对这种情况的指南提示：处理幸存者，特别是那些没有主要神经功能障碍（CPC 3或4）的患者，下一个判定点是是否应在出院前植入除颤器（ICD）。普遍认为，如果不存在心脏停搏的可逆原因，的确需要这种设备；但由于几个原因事情变得更为复杂。首先，有限的数据表明，即使某些可逆原因或与复发性心脏停搏风险增加相关，避免该设备的标准仍然需要澄清。不过，今天它仍然是此类患者的指南建议。因此，有明确的急性冠脉综合征伴早期心颤的患者不应植入ICD，除非他或她后来进入一级预防标准范畴。另一方面，如果没有证据表明心跳骤停的机制是急性冠脉综合征、短暂药物、电解质或代谢因素，一般应该植入ICD。

　　对非电击节律心脏骤停患者的处理

　　更棘手的问题是心脏骤停现场初始记录为非电击节律的处理。近年来，院外心脏骤停应急救援初始记录为室颤的比例有显著的下降，最初发现无脉性电活的患者比例相似，其心搏停止的比例较高。一般，目前记录的初始心律中大约50％是心搏停止，25％是可电击的室性快速性心律失常，而25％是无脉性电活动。这些类型的数据的其中一个问题是确定初始电击节律，EMS到来前，是否变换为不可电击心律。如果没有这样的知识，很难确定ICD是否对未来事件有任何潜在的益处。在初始接触时发现无脉性电活动或心搏停止是一个非常差的预后标志，无论是否为室颤后发生还是原发的。所以，这是不常见的需要解决的问题。现在，普遍认为ICD的适应症是以可电击复律的节律为心脏骤停初始机制的患者，但需要进一步的研究，以确定这些其他的适应指征。除了ICD，一般预防疗法特别是对心衰和或冠状动脉疾病患者，都需要进一步治疗，包括他汀类药物以延缓疾病的进展和由患者的状态决定的适当治疗心功能衰竭（药物疗法和再同步设备）。在一些情况下，建议根据复苏后和随访中心律失常的状态来进行抗心律失常治疗。

　　总之，心脏骤停后复苏患者的治疗是复杂的，包含多个方面以及不同时间段的管理，每一个方面都需要认真考虑和评估。显然，需要更多针对生存、神经保护和功能能力的研究，以提高短期和长期预后。