医护网

小儿肺炎诊治中比较突出的一些问题 二

如何选用抑制病原微生物的药物阿奇霉素和红霉素对胃肠道有刺激，可引起恶心、呕吐、腹痛、食欲差。笔者的经验是，最有效的防治胃肠道反应的方法是将思密达(＜3岁用3 g，3～6岁用4.5 g，＞6岁用6 g)化于温开水10～15 mL中，注射前半小时口服，可显著减轻胃肠道反应。有条件检测肺炎病原微生物和做药敏试验的医院可根据检测结果选用抑制病原微生物的药物。无条件检测肺炎病原微生物、无法做药敏试验的医院和检测不到病原微生物的患儿可参考以下信息使用药物。●目前没有广谱抗病毒药物。利巴韦林只对腺病毒有效，更昔洛韦只对疱疹病毒和巨细胞病毒有效。有些中药，如炎琥宁，虽对病毒有抑制作用，但需要很高浓度，在临床上使用的剂量是不可能达到这样高浓度的。●婴幼儿肺炎以肺炎克雷伯杆菌为最常见，年长儿以肺炎链球菌为最常见，因此临床上首先考虑用第三代头孢菌素，配合阿莫西林和克拉维酸。肺炎克雷伯杆菌、肺炎链球菌对阿奇霉素、红霉素敏感的不多，且这2种药对肝有损害、胃肠道反应大，因此只适用于头孢菌素或青霉素过敏的患儿或支原体肺炎。如治疗3 d效果不显著，可更换抗生素。●对＞4岁的患儿，如发热5 d不退，应在检测支原体抗体的同时，使用阿奇霉素。由于支原体感染易于合并其他细菌感染，因此临床上以阿奇霉素联合第三代头孢菌素疗效较好。红霉素血药浓度高，因此对支原体感染高热期用红霉素疗效较好，热退后用阿奇霉素疗效较好。阿奇霉素用5 d后需停3 d，红霉素最多连用10 d，否则将损害肝功能。阿奇霉素、红霉素药物静脉滴注速度均应较慢，且红霉素浓度＜1 mg/mL，阿奇霉素＜1.5 mg/mL。肺炎合并左向右分流先心病的治疗左向右分流先心病如室间隔缺损、动脉导管未闭、房间隔缺损，由于肺循环血流多，易感染肺炎，并且易有心衰。以前对上述病例的治疗是先治疗肺炎，心衰痊愈后休息2～4周，再治疗先心病，因为肺炎合并先心病患儿有肺水肿，肺炎不易于治愈。近年来，由于先心病手术治疗水平提高和介入疗法的开展，现在国内有些医疗水平较高的医院，对上述病例，先做先心病手术或介入治疗，先心病治愈后，肺炎、心衰就很容易治愈了。肺炎并发心衰的治疗以前曾有少数医生认为，肺炎不会并发心衰，近年来绝大多数医生都认为重症肺炎可并发心衰。但由于近年来大多数肺炎患儿能够早期得到治疗，加之医生对肺炎治疗水平的提高，重症肺炎已很少见，因此肺炎并发心衰更少见了。肺炎并发心衰的治疗，首先是使用利尿剂。使用速尿后5 min，利尿作用尚未开始，但由于体静脉血容量增加，肺静脉血容量减少，因此呼吸急促、心衰即可改善；使用速尿后20 min，利尿作用开始，血容量减少，心衰进一步减轻。速尿用法为1～2次/d，1～2 mg/(kg?次)，从小剂量开始，剂量加大可提高疗效。对哭闹和烦躁不安的患儿，使用快速镇静剂，如安定，可使患儿安静、心衰改善。在使用利尿剂和镇静剂的同时，使用地高辛快速洋地黄化，一般用药1～2 h后可使心衰得到显著改善。肺炎合并心肌损害的治疗重症肺炎由于细菌毒素、高热、缺氧等因素，有可能导致心肌损害，因此必须检测心肌酶和心电图。由于肺部也有乳酸脱氢酶(LDH)和α-羟丁酸脱氢酶(α-HBDH)，因此重症肺炎患儿如只有LDH或α-HBDH升高，不能认为并发心肌损害。对重症肺炎并发心肌损害患儿，可使用保护心肌药物，如果糖二磷酸钠、辅酶Q10。小儿肺炎停药的标准肺炎治愈停药标准依据临床症状，如发热、咳嗽、气喘及两肺中小水泡音消失，即可将静脉用药物改为口服，巩固2 d停药，不必等胸片恢复正常才停药。这是由于肺部炎症控制后，其水肿、纤维化所造成的阴影尚需7～14 d消失，因此胸片阴影的消失不是治愈停药的标准。肺炎治愈后，总是咳嗽怎么办？肺炎治愈后，多数患儿就不咳嗽了。但有少数患儿咳嗽总不好，这是由于其免疫功能受到损害(这在支原体肺炎尤为常见)，肺内炎症未彻底清除，或又继发了感染所致。治疗可使用匹多莫德，这是一种化学合成的免疫增强剂，商品名片剂为万适宁，液体称芙露饮，疗程为1个月。其对加速肺炎痊愈和防止再次发生呼吸道感染有明显效果。