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于卒中而言，颈动脉闭塞并非是“定时炸弹”

来自一项新研究的新证据表明，颈动脉闭塞事实上并不具有高卒中风险。因此，为无症状患者进行的许多颈动脉支架置入术或动脉内膜剥脱术操作，可能弊大于利。 “与人们普遍的感觉不同，颈动脉闭塞并非是一种灾难”，资深作者、来自加拿大安大略省London市西部大学脑卒中预防与动脉粥样硬化研究中心的www.yihu.com Spence博士，对Medscape医学新闻记者评论道。“由于强化药物治疗方法的引入，颈动脉闭塞的风险已经显著下降；而且，即使闭塞真的发生，患者的卒中风险也非常低。” Spence博士总结说：“因此，试图通过外科手术或支架植入术来预防颈动脉阻塞不是一种合理的方法；而且这两种操作本身，都具有显著的风险。” 该研究结果在线发表于2015年9月21日的《JAMA Neurology》杂志上。在这项研究中，研究者回顾性评估了某动脉粥样硬化诊所在20年期间内所接诊的3681例无症状颈动脉狭窄患者的颈动脉双功能超声扫描检查及临床结果数据。 他们发现，随着更加强化药物治疗方法应用的增加，颈内动脉闭塞的风险也会随着时间的推移而呈线性下降。Spence博士表示：“在强化药物治疗措施开始被应用的2002/3年，动脉闭塞的发生率急剧下降。并且，在我们的研究中，80%的闭塞发生在这个时间点之前”。 该研究还表明，在316例进展为颈动脉闭塞的患者中，仅有1例（0.3%）在动脉闭塞时发生了卒中；仅有3例（0.9%）在平均2.5年的随访期间发了卒中。 研究人员指出，这种卒中的风险远远低于与颈动脉支架置入术或动脉内膜剥脱术相关的卒中风险。他们引用的CREST试验的数据表明，无症状颈动脉闭塞患者，接受颈动脉支架植入术和颈动脉内膜剥脱术后30天时的卒中或死亡风险，分别为2.5%和1.4%；而且在术后4年时的这一风险，分别为4.5%和2.7%。 他们指出，现实的数据甚至显示出更高的风险，一项针对享受美国医疗保险患者的研究已经报告，在接受颈动脉支架置入术和动脉内膜剥脱术后1年时，患者的卒中或死亡率分别为16.7%和11%。 这些最新数据增加了人们对于无症状颈动脉狭窄患者，接受颈动脉支架置入术治疗时相关安全性的关注。而在财政政策鼓励介入操作的美国，这种疗法尤为盛行。 “比不道德还要糟糕” Spence博士称，为无症状患者实施颈动脉支架植入术的做法“比不道德还要糟糕”。但他补充说：“在某些人的生活需要依赖于不相信某些事的时候，要让他们相信这些事是很困难的”。Spence博士把美国的这类情况描述为“糟透了”。他说：“在美国，90%的颈动脉介入操作是为了治疗无症状颈动脉狭窄；然而，与介入治疗相比较，90%的此类患者在接受强化药物治疗时的风险会更低。” Spence博士认为，造成这个问题的部分原因，是因为许多颈动脉支架置入术操作是由介入心脏病学家进行的，而这些心脏病学家推测，颈动脉闭塞会像冠状动脉闭塞一样，是一个“定时炸弹”。他解释说：“左主冠状动脉狭窄通常被称为‘widow maker’。然而，心脏病专家好像并不明白，大脑是受到Willis环保护的，而Willis环就像是一个天然的旁路循环。大脑底部的所有动脉都是相通的，所以，如果其中一条被阻塞了，血液还可以通过其他动脉来输送到大脑的相应部分。” Spence博士也承认，一些患者（他估计约占10%）的确可以通过介于治疗获益，但关键是要正确地识别出这些患者。“并不是动脉的斑块负荷导致了阻塞，因为动脉似乎可以扩大以适应这些斑块。而在斑块破裂时，阻塞才会发生。” Spence博士表示，有10%的患者具有斑块破裂的高风险，且这些患者可以通过经颅多普勒超声检查发现微栓子的存在，来加以识别。他援引的一项研究表明，存在微栓子患者的一年内卒中风险为15%；相比之下，那些不存在微栓子患者的这一风险仅为1%。 他补充道：“做一次经颅多普勒超声检查的费用，要少于放置2个支架的手术费用，而且进行这种检查的培训，用一个周末就可以完成。因此，人们没有借口随意放置颈动脉支架，而不去识别出那10%确实会从中受益的高危患者。” “火上浇油” 在一篇随刊社论中，来自佛罗里达州迈阿密大学医学院的Seemant Chaturvedi博士和Ralph www.yihu.com博士表示，目前的研究为有关无症状性颈动脉狭窄最佳治疗的辩论之“火”，加了一些“油”。 他们指出，积极药物治疗的改进是否足以减少，对无症状患者实施颈动脉支架置入术或动脉内膜剥脱术的合理性根据，还需要由当代的临床随机对照试验来加以确定。 他们补充说，幸运的是，美国国家神经疾病和卒中研究所已经资助了CREST 2试验，该试验包括了两个平行研究：一个比较颈动脉内膜剥脱术加积极药物治疗与积极药物治疗单用时的效果；另一个则比较颈动脉支架置入术加积极药物治疗与积极药物治疗单用时的效果。 该社论指出，尽管CREST 1试验评估了颈动脉内膜切除术对颈动脉支架植入术的效果，并包含了相当数量的无症状患者，但CREST 2试验将是首个比较颈动脉支架置入术与单纯药物治疗效果的研究。 他们总结道：“神经学家和其他临床医生需要大力支持CREST 2试验的患者招募工作，因为我们的患者应该知道，对无症状颈动脉狭窄实施血管重建术是否优于现代的药物治疗方法。”