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医院内的的血小板减少

在住院患者中常发生血小板减少症，并与死亡率增加相关。住院患者的血小板减少症的常见和重要的原因包括患者入院相关疾病有关的病因，如感染、弥漫性血管内凝血，及医源性原因，如药物性免疫性血小板减少症，肝素诱导的血小板减少症，输血后紫癜，血液稀释，大手术，体外电路。       本文提出了一个简洁的病理生理讨论，临床特征区分，病因的管理，并提供医院获得性血小板减少症的诊断流程。综合分析血小板计数下降的时间和严重程度，出血或血栓的出现，临床表现，与外周血涂片。这种方法可以提供指导，以区分医院获得性血小板减少症的不同原因，并针对病因提供适当的管理。

       传统上的血小板减少症定义为血小板计数<150 ? 109/L。然而临床上有意义的自发性出血可能发生在血小板计数<10-20 ? 109/L。

医院获得性血小板减少的原因如下： 

一

假性血小板减少Pseudothrombocytopenia

   

    采血管中使用EDTA抗凝时，自身抗体可能引起血小板聚集。外周血涂片可以看到血小板聚集，由此确诊。使用柠檬酸钠或者肝素抗凝，可以防止如上情况发生。因此，在准备治疗血小板减少时，首先要排除该诊断。

二

稀释性血小板减少症Dilutional Thrombocytopenia

 

     大量输注浓集红细胞后，或静脉内输注大量液体复苏，患者都可能发生稀释性血小板减少症。因此大量出血时，血小板和红细胞的输注比例应该是1:1，预防血小板减少发生。

三

大手术Major Surgery

 

     大手术后血小板减少很常见，术后即可开始下降，1-4天达到低谷。如果血小板下降超过术后第四天，必须尽快查找其他原因。

四

体外电路或者动脉内装置Extracorporeal Circuits and Intra-Arterial Devices

 

     心肺转流术和ECMO会引起血小板下降，由于当血小板和体内异物接触时，血小板被激活和消耗。主动脉内球囊反搏IABP也会引起血小板减少，机制相同。

五

肝病Liver Disease

 

     肝病引起的血小板减少，由于门脉高压引起的脾功能亢进，和促血小板生成素产生减少。

六

感染 Infection

 

     病毒感染与血小板减少相关，包括人类免疫缺陷病毒，丙型肝炎病毒和EB病毒。在免疫抑制的患者中，巨细胞病毒也是常见的引起血小板减少的病毒。感染诱发的血小板减少的机制是多方面的，包括骨髓抑制，外周免疫破坏，血小板激活、消耗。血小板下降数量与感染的严重程度相关，持续5-7天，通常血小板下降程度较轻。处理原则是抗感染治疗和支持治疗。

七

弥散性血管内凝血Disseminated Intravascular Coagulation

 

     败血症、创伤、胰腺炎、恶性肿瘤和产科并发症，可能发生DIC。这些情况引起前炎症细胞因子合成，组织因子上调，促凝血物质的暴露和释放，导致微血管内凝血的广泛激活和纤维蛋白的沉积。凝血因子和血小板消耗增加，可能导致伴随的出血倾向。没有单一的实验室检查可以确诊DIC，诊断线索包括PT、aPTT延长，纤维蛋白原下降，纤维蛋白降解物升高，如D二聚体。血小板减少程度为中到重度。在有些DIC的患者外周血涂片中可以看到破碎红细胞，但是敏感性和特异性都差。因此动态的观察凝血指标对于诊断的意义更大。活动性出血患者血小板计数<50 ? 109/L，没有出血的患者血小板计数<10-20 ? 109/L，推荐输注血小板。出血的患者需要输注新鲜冰冻血浆纠正延长的PT（>1.5倍正常值）、冷沉淀物或纤维蛋白原浓度（当<1.5g/L时）。

八

血栓性血小板减少性Thrombotic Thrombocytopenic Purpura

 

     TTP患者特点为血小板减少、微血管病性溶血性贫血，可合并神经系统损害，发热，和肾脏损害。与ADAMTS13缺乏有关。血小板聚集引起小血管闭塞，导致组织缺血。TTP分为先天性的和后天获得性的。后天获得性TTP是由于自身抗体存在，中和或加速了ADAMTS13 的清除。TTP很少是医院获得性的，有少量病例报道胰腺炎和外科手术可能触发TTP，其他可能诱因包括妊娠，病毒感染，如人类免疫缺陷病毒、病毒性肝炎、系统性红斑狼疮和某些药物（如奎宁、噻氯吡啶、氯吡格雷、吉西他滨、丝裂霉素c等）。

九

输血后紫癜Posttransfusion Purpura

 

     输血后紫癜是输血后少见并发症，表现为急性、严重的血小板减少，平均血小板低至10? 109/L。通常发生在输注含血小板的血制品后5-10天，如PRBC或血小板。是由于供者体内存在抗血小板抗原的同种抗体，但受者缺乏。治疗主要是静脉输注免疫球蛋白，在几天内可以使血小板升至100? 109/L以上。

十

药物诱导的免疫性血小板减少Drug-Induced Immune Thrombocytopenia，DITP

 

     药物诱导的免疫性血小板减少病因包括两方面，一是骨髓抑制引起的血小板生成减少，二是药物诱导的免疫因素引起血小板破坏增加。DITP表现为严重的血小板减少，平均低至20?109/L，紫癜和出血，可能伴随有发热、寒战、恶心、呕吐。通常发生在服用药物5-10天后，如下情况例外：1）患者之前服用过该药物，产生了抗体，再次服药后，可能立即发生DITP。2）患者使用糖蛋白IIb/IIIa抑制剂（如替罗非班）后即刻发生DITP，由于存在天然抗体。停药后1-2天血小板开始上升，依赖于药物的代谢半衰期。血小板的平均恢复时间是7天。在少数严重的病例中，可使用激素、免疫抑制剂、免疫球蛋白和血浆置换。

十一

肝素诱导的血小板减少Heparin-Induced Thrombocytopenia，HIT

      HIT是指使用普通肝素或低分子肝素后，发生的免疫紊乱。HIT通常是血栓前状态，而不是出血前状态。四肢或威胁生命的血栓性并发症，包括深静脉血栓、肺栓塞、周围动脉血栓形成、缺血性卒中和心肌梗死。HIT引起的血小板减少比较轻。如果考虑患者有HIT的可能，应该停用肝素，使用非肝素类抗凝剂，等待相关实验室检查结果。阿加曲班是唯一一个在美国可以使用的治疗HIT的药物。其他非口服的抗凝剂，治疗HIT有效的药物，包括达那肝素（在美国不能用，但是在欧洲、加拿大、澳大利亚和日本可以用）、比伐卢定、磺达肝素。一旦血小板计数恢复，可以过渡到华法林。如果诊断HIT，没有血栓，抗凝治疗持续30天；但如果有血栓并发症，抗凝治疗需要持续到3到6个月。

 

 住院患者发生血小板减少诊断流程

第1步、判断患者发生血小板减少的时限。近期是否加用新药，肝素，大手术，血管内装置，输血。服用新药后5-10天发生，考虑DITP；肝素或低分子肝素使用5-10天后，考虑HIT；输注血小板或PRBC5-10天后发生，考虑PTP；大手术或心肺转流术后0-3天，考虑与手术本身相关；有ECMO或IABP装置，考虑与血管内装置相关。

第2步、判断血小板减少的严重程度。血小板计数<20 ? 109/L，考虑DITP、TTP、PTP。血小板计数>20 ? 109/L，考虑HIT、外科手术、CPB、ECMO、IABP、DIC、脓毒症。

第3步、出血还是血栓为主。出血为主，考虑DITP、PTP；血栓为主，考虑HIT；出血和血栓都有，考虑DIC、外科手术。

第4步、外周血涂片检查。破碎红细胞，考虑DIC、TTP；血小板团块，考虑假性血小板减少。