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单纯疱疹和水痘-带状疱疹耐药怎么办？

单纯疱疹病毒（HSV）1 型（HSV-1）与 2 型（HSV-2）可引起口唇疱疹、生殖器疱疹、角膜炎、脑炎以及新生儿感染；水痘-带状疱疹病毒（VZV）则是导致水痘与带状疱疹的传染性病原体。阿昔洛韦是用于治疗 HSV 和 VZV 感染的一线用药。 免疫抑制患者长期使用阿昔洛韦可导致出现耐药性；而如今越来越多免疫健全的角膜炎患者也出现了对阿昔洛韦耐药的病毒株。由此可见，单纯疱疹和水痘-带状疱疹的耐药问题值得引起临床重视。 为此，加拿大魁北克拉瓦勒大学感染性疾病研究中心 Boivin 博士等就此热点问题做一综述，对 HSV 和 VZV 的耐药发生机制、实验室识别诊断耐药以及阿昔洛韦治疗无效者的管理展开讨论，旨在为临床诊治管理单纯疱疹和水痘-带状疱疹耐药者提供帮助。该文章于近期发表在 Current Opinion in Infectious Diseases 杂志上。现将主要内容简述如下。 www.yihu.com 和 VZV 感染耐药机制 在 HSV 耐药病毒株中，95% 是因为病毒的胸苷激酶（UL23 基因）突变所致，而其余的是由于病毒 pol DNA（UL30 基因）突变导致的。总体上，基因插入、缺失或替换突变在阿昔洛韦耐药表型中约占 50%；而最近研究显示，基因插入/缺失突变比例增至 62%，UL23 基因突变甚至占到 80%。此外，还需注意，UL23 和 UL30 基因在自然情况下也存在较高的基因多态性。 在 VZV 耐药病毒株中，对阿昔洛韦耐药者多数是因病毒的胸苷激酶（ORF36 基因）突变引起的，极少数是由病毒 pol DNA（ORF28 基因）突变所致。pol DNA 氨基酸替换主要见于酶催化位点和酶的保守区，可引起对阿昔洛韦和膦甲酸钠焦磷酸类似物（FOS）的交叉耐药。此外，ORF36 和 ORF28 基因仅发现少量自然状态下的基因多态性。 2. 表型检测与基因检测识别 HSV 和 VZV 的药物敏感性 HSV 的耐药水平（EC50 值）可通过细胞水平（表型）检测进行判断，其金标准是对 Vero 细胞进行空斑减少试验，该方法是经美国临床与实验室标准研究所认可的标准方法。通过这种实验方法，判断 HSV 对阿昔洛韦和 FOS 的耐药程度界值即 EC50 值分别为 9μM 和 330μM，对喷昔洛韦尚没有公认的判断界值。也可以根据同一患者 EC50 值高于基线水平 3 至 4 倍判断耐药。 VZV 药物敏感性可通过对成纤维细胞进行空斑减少试验判断。然而，临床使用该试验受到 VZV 自水疱液中的低分离率所限，且其细胞培养生长速度缓慢（通常 5～6 天）。要明确 VZV 对阿昔洛韦的耐药性，可通过与参考病毒株（已知对药物敏感的）Oka 株相比，药敏指数至少为对照组的 4 倍进行判断。 空斑减少试验的主要缺点在于难以获取适宜的临床样本、细胞培养周期较长、病毒株可能的选择偏倚以及计数空斑的主观性。其他判断病毒株耐药性的方法还包括，酶联免疫吸附试验与流式细胞术检测抗原表达，定量检测 DNA 杂交量与实时 PCR 检测细胞培养上清液或细胞裂解液。 基于 DNA 检测的技术具有敏感性和准确性，但是感染晚期细胞培养物中持续存在的病毒 DNA 成分可能干扰药敏检测，因此必须在病毒呈指数增长的阶段尽早开始检测。最近，研究发现可通过实时细胞分析法对 HSV 的药物敏感性进行检测。 替代表型检测的另一种方法就是 DNA 测序下的基因检测。通过二代测序的方法可以高效而直接地对临床样本检测耐药基因突变，对提高耐药患者的识别率提供了极大的帮助。但也应当意识到，该方法同样存在一定缺陷，比如自然情况下基因就存在多态性，测序时如何区分耐药突变与基因多态性是一个难点。

www.yihu.com 和 VZV 耐药感染者的治疗管理 初始治疗 HSV 感染时，高剂量口服阿昔洛韦、泛昔洛韦治疗，或高剂量静脉给予阿昔洛韦（10 mg/kg q8 h），治疗以后超过 7～10 天，患者仍持续存在活动性病变、病变大小无明显缩小、出现不典型外观或出现卫星病灶，则提示抗病毒治疗失败。 若治疗 7 天没有改善，应当考虑给予静脉给予 FOS（40 mg/kg q8 h），同时采集病变处样本分离病毒株并提交药敏表型检测和/或针对 UL23/UL30 基因的基因型分析。若该治疗 7～10 天以后 HSV 感染病情仍未改善，可开始持续输注高剂量阿昔洛韦（如每小时 1.5～2.0 mg/kg）或静脉给予西多福韦（5 mg/kg qw×3～4w）。 虽然 FOS 和西多福韦局部制剂对于阿昔洛韦治疗无效的皮肤黏膜感染者有效，且能够避免静脉给药伴随的不良反应，但是目前市面上尚无此类药物销售；有一种含 5% 咪喹莫特的局部制剂，对于治疗复发性和严重性阿昔洛韦/FOS 耐药的 HSV-2 皮肤黏膜感染有效；另外，还有一种含 1% 三氟胸苷的局部制剂，常用于阿昔洛韦治疗无效的眼部疱疹感染。 开始阿昔洛韦治疗 VZV 感染以后 10～14 天，仍持续存在 VZV 感染体征，则提示治疗失败。此时可自水疱液中、黏膜病变活检样本或其他身体样本中取样，对负责编码胸苷激酶的 ORF36 基因进行基因型检测。目前，已发现了少量与耐药相关的突变，该方法仅能识别出 50% 治疗无效患者的耐药原因。也可进行细胞培养表型检测，虽然该方法临床使用受限，但是可帮助识别未知耐药突变的作用。 对于疑似或确诊为阿昔洛韦耐药突变的 VZV 感染，一般使用 FOS 进行治疗，据报道该方法主要用于 HIV 感染者。FOS 用药时，按照 60 mg/kg q8 h（根据肾功能调整剂量）连用至少 10 天或直至可见病变完全愈合。此外，临床使用西多福韦治疗 VZV 耐药感染的经验则十分有限。 www.yihu.com 和 VZV 耐药感染者的新药研发 由于现有可用抗病毒药物主要针对病毒 pol DNA，因此研发新型抗疱疹药物首要考虑的就是针对不同的起效机制，同时具有足够的用药安全性。 基于上述考虑，目前正在开展几项颇具前景的新药临床试验，如西多福韦前体药、普瑞利韦、人类单克隆抗体、双环核苷类似物 FV-100、羧基核苷类似物伐马洛韦（valomaciclovir）；此外，针对核糖核苷酸还原酶、解旋酶-引物酶复合物以及病毒 DNA 包装过程的新型抗病毒药物正在研发早期阶段。 5. 结 语 随着免疫抑制患者数量的增多以及抗病毒药物使用时间的延长，疱疹病毒耐药问题态势日渐严峻。新型耐药检测方法如耐药基因型分析检测，为更好地治疗管理 HSV 和 VZV 耐药感染者提供帮助。此外，多种针对 HSV 和 VZV 耐药株的新型抗病毒药物正在研发中，也为治疗管理耐药者带来希望。