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谈一谈剖宫产瘢痕憩室

一、什么叫剖宫产瘢痕憩室：瘢痕憩室指剖宫产术后切口处局部愈合不良，在原剖宫产切口形成与宫腔相通的憩室（空腔）。B超或造影下发现的任何肌层不连续并与宫腔相通。 超声学定义为：原疤痕位置前壁肌层的不连续，壁内出现无回声区暗区，以三角形多见。 二、原因： 1、除了年龄、局部感染、营养不良、代谢紊乱、妊娠期合并症等影响因素，产科手术是瘢痕憩室最主要的危险因素： 2、剖宫产次数：憩室大小与剖宫产次数呈正相关；憩室壁残余肌层厚度与剖宫产次数呈负相关。 3、缝合方式：近期一项大型Meta分析表明，单层或双层缝合在临床获益上并无大区别，锁边与非锁边孰优孰劣也未定。但目前，我国剖宫产专家共识（2015）推荐双层连续缝合。 4、分娩是否发动：憩室多见于未临产的择期剖宫产。 5、切口位置：过高（上缘短且厚，下缘薄且长，肌层对合错位影响愈合）；过低（血供少，内含黏液腺体，引起愈合不良）。 三、瘢痕憩室会出现哪些产科结局？ 1、继发性不孕：子宫瘢痕憩室致不孕的机制--①憩室腔内经血混合宫腔其他分泌物蓄积，改变宫颈管黏液性质，影响精子通过及精子质量；②憩室内持续存在炎性反应影响胚胎着床，具有胚胎毒性；③再次蓄积物持续存在可引起慢性盆腔炎，增加了输卵管阻塞性不孕的概率；④憩室可导致宫腔变形，增加了辅助生殖腔内移植的难度。 2、疤痕妊娠：子宫创伤后愈合不完全，子宫内膜形成裂隙，形成小窦道或憩室时受精卵嵌入其中并种植生长形成疤痕妊娠。有剖宫产史的妇女中疤痕妊娠的发生率为1/800~2000，其中72%发生于有过2次以上剖宫产史妇女，而子宫瘢痕憩室的存在增加了疤痕妊娠几率。 3、胎盘病态附着现象：指胎盘形成后覆盖原子宫薄弱切口，并与宫壁紧密连接。病理表现为胎盘与肌层间蜕膜发育不良或缺乏，绒毛植入肌层组织，并于肌层形成窦池。憩室存在时，由于憩室内膜薄，妊娠时易导致蜕膜发育不良，绒毛易植入，若憩室剩余肌层薄，一旦发生胎盘植入就容易形成穿透性胎盘植入。因此，剖宫产术增加了胎盘病态附着发生率，瘢痕憩室则加重了胎盘病态附着严重成功程度。 4、瘢痕憩室与子宫破裂： 336例既往有过一次剖宫产史的妇女，38~40周择期剖宫产--其中，62.9%子宫下段形成好；22%子宫下段变薄，宫腔内容物不可见；8.8%子宫下段透明，宫腔内容物可见。此外，有42.9%的瘢痕子宫合并大憩室，5.3%的普通瘢痕子宫及瘢痕子宫合并小憩室者，术中见下段肌层分离或破裂。 5、瘢痕憩室与剖宫产术后阴道分娩（VBAC）：瘢痕子宫VBAC成功率--瘢痕子宫愈合良好者为90%；瘢痕子宫合并憩室者61%。成功率与子宫下段残留肌层厚度变化相关，瘢痕憩室阴道试产成功者孕中期憩室壁肌层厚度明显大于试产失败者（4.2与2.8mm）；而孕早中期憩室壁肌层厚度变化明显小试产失败者（0.8与2.8mm）。 瘢痕憩室那么多坏处，该怎么对付它？ 1、手术做规范，从源头上减少瘢痕憩室 减少瘢痕憩室的发生，关键在于规范开展剖宫产手术，包括掌握手术指征和时机，并按《剖宫产缝合技术与材料选择专家共识》进行子宫缝合。对于全身情况差、营养状况不良的患者，应及时进行对症处理。 2、超声做到位，让瘢痕憩室立体呈现 瘢痕憩室患者一般主诉为“月经期延长”，对疑似患者可通过超声来明确诊断。超声除了显示宽度和大小之外，还需要显示瘢痕憩室的深度、肌层厚度及其与周围肌层的关系，从而让医生对瘢痕憩室有相对立体的了解。 3、手术干预瘢痕憩室 通过子宫憩室修补术，可改善憩室对宫腔内环境影响，改善妇科症状及不孕结局，增加瘢痕憩室壁肌层厚度。 4、再次生育时，完整评估不可少 瘢痕憩室患者再次生育时，首先要了解憩室的大小，若憩室较大，则早期终止妊娠的可能性较大；若憩室较小，通过小心仔细的管理，可以尽量保证胎儿足月后再终止妊娠，如果满足条件，也可以采用VBAC。 为了避免患者在再次生育时发生子宫破裂等凶险事件，需要对瘢痕憩室进行完整评估以及医院是否有能力接受此类患者。医院的能力不仅包括有经验的医生，也涉及是否具备紧急手术的条件，以保证在管理过程中发现紧急状态，可立即启动相应治疗。