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麻醉、手术期心律失常的处理

围术期病人发生心律失常，你是否会手足无措？

围术期心律失常的处理原则

　　①首先应确诊各类心律失常，再寻找其发生原因及相关诱因。

　　②对严重而危及生命的心律失常应迅速处理，避免其恶化。上述心律失常包括多源性室早、室早R－on－T现象、室性心动过速、Ⅲ度房室传导阻滞及室率缓慢的Ⅱ度房室传导阻滞和室颤；

　　③应重视伴明显血流动力学改变的心律失常的处理，维持正常窦性心律或适宜的心室率。

一、快速型心律失常的处理

　　（一）窦性心动过速

　　治疗重点：①寻找并消除病因，给予适当镇静剂；②伴有心衰时，选用洋地黄类药物；③若窦率持续＞130 次/分且合并低血压，为防止心肌耗氧量急增，可给予：A.β受体阻滞剂(普萘洛尔3~5 mg，艾司洛尔10~30 mg稀释后静脉缓注)；B.钙拮抗剂(维拉帕米5~10 mg静脉缓注)。

　　（二）阵发性室上性心动过速

　　绝大部分为房室结内折返，或原有WPW综合征或有隐匿性房室束旁路间引发的折返激动，其次为房室折返、窦房折返、房内折返性心动过速。治疗目的在于中止折返，呈短阵发作时可自行中止，若心率持续＞160 次/分，可使血液动力学恶化，应积极处理。

　　1.心率快伴血压下降者，可用去氧肾上腺素5~10 mg或甲氧胺10~20 mg稀释后静脉缓注。

　　2.伴有心衰而无WPW者，以洋地黄类药物首选。

　　3.合并WPW综合征者，给予：①普罗帕酮；②氟卡尼1~2 mg/kg，于5~10分钟内静脉注射；③乙胺碘呋酮。

　　4.当药物疗效不佳而病人禁忌电复律时，可给予心得安1~2.5 mg，稀释后静脉缓注。

　　5.经食道心房调搏治疗；用超速起搏和/或程控刺激，阻断房室结内或旁路束(WPW综合征)折返而终止室上速。

　　（三）房扑与房颤

　　治疗目的在于控制心室率转复心律。洋地黄类药物在控制室率、改善循环、纠正和预防心衰方面疗效肯定，围术期还应排除缺氧、二氧化碳蓄积、贫血、低钾或低镁血症等情况。

　　1.心室率＜100 次/分、心功能代偿好的房颤可暂不处理。

　　2.心室率＞100 次/分且有心功能不全时，可选西地兰0.4~0.8 mg稀释后缓慢静脉注射，必要时2小时后追加半量。

　　3.心室率＜180 次/分，无明显心功能不全时，除西地兰外，还可给:①乙胺碘呋酮；②普罗帕酮；③艾司洛尔；④维拉帕米。

　　4.心室率＞180 次/分 伴严重血液动力学障碍，且药物治疗无效时，需选用同步电击除颤。房扑药物治疗与房颤相同，但剂量需要大，疗效不及房颤，必要时亦可选用同步电击复律。

　　（四）室性早搏

　　是麻醉、手术中最常见的心律失常，可由多种原因诱发。

　　治疗首先应纠正诱因，室早＜5 次/分可暂不处理。

　　而 Lown 分级Ⅲ 级以上的复杂室早(频发、多源、成对、R－on－T或R－on－P型)具有诱发室速、室颤的危险，应立即处理：

　　①首选利多卡因1~2 mg/kg稀释后静脉缓注，或慢心律静注；

　　②若与低钾或洋地黄有关，可补充钾盐或硫酸镁。

　　（五）室性心动过速

　　属严重心律失常，应一面紧急治疗，一面寻找病因，并做好电击除颤的准备。

　　1.当频率＜200 次/分但尚无严重血流动力学障碍时，给利多卡因50~100 mg静脉推注，每5~10分钟一次，总量＜4 mg/kg，随后1.5~2 mg/min恒速滴注，总量＜3.0 g/d。亦可给慢心律(100~200 mg稀释后于5分钟内静脉注入，5~10分钟后重复50~100 mg)。

　　2.如利多卡因治疗无效，可用普鲁卡因酰胺25~50 mg/分静注，直至转复为窦律或总量达1g。室性心动过速中止后，以1~4 mg/分静滴维持24~48小时，24小时总量＜3 g，出现严重低血压时则用血管收缩药处理。

　　3.对洋地黄中毒所致者，可给苯妥英钠100 mg/5~10分钟静脉注射，一般用量达150~250 mg为宜。

　　4.若室速诱因为交感神经－肾上腺兴奋，则可给心得安静注，每次＜2~3 mg，但有心衰、低血压、支气管哮喘时禁用。

　　5.当频率＞200次/分，伴发生室颤危险者，应首选同步直流电转复心律，成人体内转复电能为10~30 J，儿童为3~5 J。频率过速、心室波酷似室扑形状者，应用非同步电击复律。

　　扭转性室性心动过速，虽较罕见，但易发展成室颤，其治疗方法如下：

　　①提快基本心率、减少复极离散度，给异丙肾上腺素(0.2 mg溶于 5%~10% 葡萄糖溶液100 ml)，使室率达100 次/分以上。若为完全性房室传导阻滞者，除上述治疗外还需安装起搏器。

　　②低钾、低镁所致者，补充氯化钾和硫酸镁。

　　③先天性Q-T间期延长综合征伴反复尖端扭转室速者，可施行左侧交感神经切除及β受体阻滞剂治疗。

　　④禁用 IA、IC 及 Ⅲ 类抗心律失常药，可试用 IB 类及 Ⅱ 类抗心律失常药。

　　（六）室扑与室颤

　　最有效的处理是紧急非同步直流电除颤。对室颤波细小者，可心腔或静脉内注射肾上腺素0.5~1 mg，使室颤波增大，易于除颤成功，当除颤未成功或复发时，可加大电能重复除颤。

　　一旦除颤成功可用利多卡因或乙胺碘呋酮治疗。

二、缓慢型心律失常的处理

　　（一）窦缓、窦房阻滞及窦性停止

　　首先应消除诱因，如迷走神经亢进、低氧血症、药物(麻醉性镇痛药、β受体阻滞剂等)影响等。

　　对一过性窦缓或窦房阻滞可暂不处理。

　　成人心率＜60 次/分，小儿＜100 次/分，应静脉注射阿托品(成人0.5~2 mg，小儿0.02~0.05 mg/kg)或异丙肾上腺素(1 mg加入葡萄糖溶液250 ml内)静脉滴注，合并低血压者可与多巴胺合用。

　　若药物治疗不满意，可采用临时心外膜电极按需起搏器治疗(成人心率维持在90~100 次/分，小儿为100~200 次/分)。

　　（二）房室传导阻滞

　　Ⅰ 度或Ⅱ 度房室传导阻滞但血流动力学稳定者可不予处理，Ⅱ 度伴血流动力学障碍或 Ⅲ 度房室传导阻滞，可先用阿托品或异丙肾上腺素或与多巴胺合用。

　　完全性房室传导阻滞者，若阻滞部位在希氏束或希氏束以下(呈室性逸搏)，则只能用异丙肾上腺素提高心率，阿托品无效。

　　对 Ⅲ 度房室传导阻滞，有 QRS 增宽或明显低血压者，或病窦患者，均应尽早安装心外膜起搏器。

　　（三）束支传导阻滞

　　无论是原有或新发生的完全性右束支或左束支(左前或左后分支)传导阻滞，只要心率在正常范围，且无血流动力学变化，不需特殊处理。

　　当并发室早、室速时可用相应抗心律失常药。出现双束支、三分支传导阻滞时，应尽快安装临时起搏器。