医护网

桡骨远端骨折克氏针经皮固定

题目：Improvements in Pinning Fixation for Distal Radius Fractures作者：LucianStratan, MD, PhD and Olivier Delattre, MD, PhD

出处：Techniquesin Hand & Upper Extremity Surgery [1]Volume 19, Number 3, September 2015

对于桡骨远端骨折而言，与石膏固定、切开复位钢板内固定相比，经皮克氏针固定具有特殊治疗优势。美国的克氏针固定一般选用2枚克氏针经结节交叉固定后再在尺骨背侧置入1枚克氏针，而在法国，医生则更加喜欢使用多枚克氏针混合固定（2枚克氏针经背侧固定联合2枚克氏针横行经结节固定）。

法国法兰西堡大学附属医院的LucianStratan医生在近期的Techniquesin Hand & Upper Extremity Surgery杂志上介绍了他们采用克氏针固定治疗桡骨远端骨折的方法，主要包括2枚经典的背侧撬拨克氏针，前后方2枚桡骨茎突克氏针穿透对应皮质（图1），值得我们学习，

适应症与禁忌症

适应症：简单的或关节外骨折，Pouteau-colles型骨折（背侧移位型骨折），某些关节内伸直型骨折或背侧粉碎型移位骨折。

禁忌症：掌侧移位的骨折，粉碎性关节内骨折，掌侧背侧同时粉碎性骨折。

手术方法：

采用2.0mm直径克氏针，通过小切口置入相对骨干轴线倾斜大于45?小于60?置入，末端埋入皮下。

手法复位骨折轴线后，按照传统的Kapandji技术置入两枚背侧克氏针进行撬拨复位，如果同时存在侧方移位则在外侧另外置入1枚克氏针进行复位。在桡骨茎突部位做1.5cm的小切口，前后方位置入两枚克氏针，后方的克氏针可以用于校正骨折移位（图2）。在置入克氏针时采用套筒保护软组织。在实际操作中，克氏针的入点位于第一伸指肌腱间隙桡动脉附件。有时也在拇长展肌的远端，桡骨茎突的近端2-3mm处置入克氏针（图3）。如果骨折未完全复位，可通过向后退掌侧的克氏针来进行调整（图2），直至触及对侧皮质，然后再用钻头打穿对侧。

图1 法兰西堡克氏针固定方法包括2枚经茎突固定的克氏针，要穿过相应的2侧皮质

图2 通过经茎突撬拨骨折复位机制示意图

背侧横行结节克氏针的置入方法与此类似，其入针点位于第一和第二伸肌腱间隙中间，在拇短伸肌腱与桡侧伸腕肌腱之间没有什么需要保护的组织（图3）。当发现背侧撬拨克氏针无法很好的复位骨折时，最好是先置入背侧克氏针。在矢状位观察时，克氏针必须进入骨折近端，这样才能取得有效固定，因此克氏针的倾斜角度取决于进针点的位置和骨折的高度。在进行茎突穿针时可以互相平行，与骨干轴线倾斜20?（图4）。

图3 经茎突穿针的入针点。APL：拇长伸肌腱，BR：肱桡肌，ECRL：桡侧腕长伸肌，EPB：拇短伸肌，RA：桡动脉，RN：桡神经感觉支。

图4 根据入针点位置、骨折线高度和桡骨远端皮质结构的不同，经茎突穿入的克氏针倾斜角度也不同。

如果背侧撬拨克氏针可以完美的复位骨折，那么置入茎突克氏针时就不一定那么严格。在作者的实际操作中，只有75%的患者的2枚克氏针固定了双侧皮质，有15%的患者只有1枚克氏针固定了皮质，还有10%的患者只是进入了髓腔（图5-6）。

术后处理

术后开始康复锻炼，使用可拆卸的夹板固定制动腕关节6周，根据患者意愿选择是否保留或去除夹板，根据作者的观察，骨折的复杂性并不影响放置夹板的时间，而年龄则是重要因素，年轻人更倾向于去除夹板。骨折术后6周拆除克氏针。

图5 左侧显示克氏针完美的固定了皮质，右侧显示只有一枚克氏针固定了皮质。

图6 法兰西堡克氏针固定法与只有1枚克氏针放置良好的比较

并发症

作者自2007年开始使用该技术治疗了300例患者，平均年龄61岁，68%为女性。

①　克氏针松动。由于骨质疏松克氏针明显移位（图7）。

②　克氏针顶出皮肤。当某个克氏针顶出皮肤时，需要去除，但没有出现骨折继发移位。

③　骨间愈合。克氏针移位至尺骨，产生尺桡骨之间的骨间愈合，严重限制旋后。

④　桡神经支麻痹。2例患者出现永久性桡神经感觉支损伤。

⑤　由于骨折继发移位而换用钢板固定（图8）。

⑥　继发压缩骨折。

⑦　复杂区域疼痛综合征。

图7 29岁高能量损伤导致的关节内粉碎性桡骨远端骨折。采用法兰西堡穿针固定方法。术后不久患者入狱，两年后发现有1枚克氏针严重移位。腕关节炎可能是由于高创伤机制造成。

图8 复杂的关节内和干骺端骨折，术后复位良好。一周后出现轻微的关节内骨块继发移位，然后换位钢板固定。