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肾上腺疾病热点报告(转自医脉通)

肾上腺疾病热点报告2015年8月26日--29日，中华医学会第十四次全国内分泌学学术会议（CSE2015）在南京隆重召开。在8月28日下午的“肾上腺疾病”专场上，多位内分泌专家作了精彩发言。

1副神经节瘤的诊断与治疗 ——田浩明（四川大学华西医院）

副神经节瘤（paraganglioma）是起源于肾上腺外的嗜铬细胞肿瘤，常见部位为胸腔、腹部和盆腔的椎旁交感神经节，以及颅底和颈部的舌咽迷走副交感神经节。而嗜铬细胞瘤为（pheochromocytoma）起源于肾上腺组织的嗜铬细胞。

肿瘤细胞通常分泌一种或多种儿茶酚胺，包括肾上腺素、去甲肾上腺素和多巴胺 。嗜铬细胞瘤和副神经节瘤（pheochromocytoma and paraganglioma，简称 PPGL）在临床上门诊高血压患者约有占0.2-0.6%为，儿童高血压患者约有1.7%，肾上腺偶发瘤中约有5%。其中副神经节瘤仅占有PPGL的15-20%，80-85%为嗜铬细胞瘤。

副神经节瘤在临床表现形式上与嗜铬细胞瘤并无大的差异，均可出现高血压伴头痛、心悸、多汗 “三联征”的临床特点，伴或者不伴高血压的肾上腺以外其他部位出现的意外瘤。部分患者有PPGL家族史。推荐PPGLs生化测试应该包括血浆或尿的游离甲氧基肾上腺素。对所有生化检测结果为阳性者行影像学检查帮助定位，并对琥珀酸脱氢酶（SDHx）基因突变，怀疑有副神经节瘤，即使生化检测结果为阴性仍推荐行影像学检查。

当腹部CT结果未发现异常，应该进行盆腔，胸部CT和头颈部MRI检查 。MRI对于副神经节瘤、残留、复发和转移性肿瘤敏感性更高，肿瘤在T2加权像上呈高信号。18F-（多巴）DOPA或 111铟-潘曲肽具有较高的诊断价值。 所有PPGL患者都应行基因检测，建议对副神经节瘤患者行琥珀酸脱氢酶（SDH）基因突变检测。

副神经节瘤术前准备与嗜铬细胞肿瘤相同，建议行开放手术，对于肿瘤部位可用腹腔镜手术操作行的较小、非侵袭性副神经节瘤也可选择微创手术。术后随访与嗜铬细胞肿瘤相同，监测血浆或尿甲氧基肾上腺素水平，明确疾病是否为持续性。建议终生随访，每年行一次生化检测评估疾病有无复发或转移。对于转移的副神经节瘤患者可行111铟-潘曲肽治疗。

2先天性肾上腺皮质增生症的基因诊断 ——聂敏, 卢琳 童安莉 陈适 陆召麟（北京协和医院）

先天性肾上腺皮质增生症（CAH）是最常见的遗传性代谢疾病之一,其共同病因在于皮质醇生物合成过程中的某一种必需的酶存在缺陷，引起皮质醇的合成不足，同时导致酶缺陷近端皮质醇前体物质的过量生成与堆积。

皮质醇的负反馈减弱使促肾上腺皮质激素合成增加，进一步引起肾上腺皮质增生。我院收治的CAH患者的病因分型与文献报导有很大不同，21-羟化酶缺陷症（21－OHD）患者最多，其次是17α-羟化酶缺陷症（17-OHD），再次为 11β-羟化酶（11-OHD）（仅为17 -OHD患者的1/8），3β-羟类固醇脱氢酶缺乏（3-HSDD）和胆固醇碳链酶缺乏非常少见。随着分子生物学技术的快速发展和测序检测成本的大幅下降，对先天性遗传疾病的基因检测正逐渐成为临床诊断最直接可靠的证据之一。

近年来我们建立了检测不同病因CAH的基因诊断方法，对541例21-OHD、17例11-OHD和64例17-OHD患者进行了CYP21A2、CYP11B1和CYP17A1基因突变检测，明确了患者突变发生情况，并初步对基因型与表现型的关系进行了分析。尤其有意义的是，由于国内大部分医院的CAH相关生化指标检测不全面，有时很难对CAH患者进行病因分型，借助基因诊断就能使问题迎刃而解。比如：非经典型21-OHD与11-OHD的病因诊断。通过基因诊断，还能发现罕见的基因突变类型，有助于深入了解发病机制。我们发现了3例CYP11B2/CYP11B1嵌合基因导致11-OHD的罕见病例。

总之，基因诊断正逐渐成为诊治疾病必不可少的辅助检查手段，但必须明确，并非测序检测到的基因变异都是致病突变。将基因诊断与特异的生化指标检测相结合，有助于提高诊断水平和对基因变异做出正确注释。

3以肾上腺意外瘤表现的先天性肾上腺皮质增生症 ——谷伟军, 窦京涛，李乐乐，杨国庆，臧丽，杜锦，陈康，吕朝晖，母义明，陆菊明（解放军总医院）

先天性肾上腺皮质增生症（Congenital adrenal hyperplasia,CAH）是一组由编码皮质激素合成必须酶基因突变导致肾上腺皮质类固醇激素合成障碍所引起的疾病。酶缺陷程度不同其临床表现也不同，从酶活性严重缺乏所致的失盐型到中度缺乏所致的单纯男性化型再到轻度缺乏所表现的非经典型，临床表现谱多样。

近年来，影像学技术不断发展，肾上腺意外瘤（Adrenal Incidentalomas, AIs）检出率也随之逐年上升。国际上有报道以AIs（往往瘤体较大）首诊，经临床评估及纵向随访观察最终确诊为非经典型CAH的病例；对AIs患者21-OH基因突变分析的研究也证实：16%的AIs患者携带有CAH突变基因，2%确诊CAH。

我们在临床工作中也遇到类似病例，以AIs就诊，经过临床评估及随访最终证实为非经典型CAH。收集解放军总医院内分泌科收治的5例以肾上腺意外瘤就诊最终确诊为先天性肾上腺皮质增生症（CAH）患者的临床资料，并检索国内外同类病例报道文献资料，从性别比例、就诊年龄、临床表现、实验室检查、影像学表现、病理特点、治疗及随访等方面进行回顾性分析。

我院以肾上腺意外瘤就诊的CAH患者影像学上均有双侧肾上腺腺瘤样增生表现，瘤体的病理类型可以为皮质瘤和髓样脂肪瘤。多数患者就诊时间较晚，我院患者最小年龄21岁，最高48岁，国外报道患者最高88岁，50~60岁年龄段多见，这与AIs较常见于中老年患者有一定关系为主。AIs瘤体形成病生理机制目前仍不清楚，多数学者认为长期未经诊治的CAH患者，长期高水平的ACTH刺激导致肾上腺皮质增生，进而在增生的基础上出现瘤样变。发现无论是国际报道案例，抑或是经我院证实病例，最初均存在误诊或漏诊，提示我们临床医师对此要提高警惕。

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