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【论文精选】少年及儿童胆囊结石的诊治

[{"id":1,"type":3,"content":"少年及儿童胆囊结石的诊治\n宋勇 胡海田 孙中杰 秦高平\n(陕西省人民医院肝胆外科 陕西 西安 710068)\n【摘要】目的：回顾总结少年及儿童胆囊结石患者的外科治疗体会。方法：分析2009年4月-2011年4月在我院诊治的48例老年急性结石性胆囊炎患者的临床特征、手术时机与方法、围手术期处理等。结果：本组48例病例经手术治疗，治愈46例，占96.0％；3例术后并发切口感染，占6.3％；1例肺部感染，占2.1％；1例胆总管结石残余，占2.1％。结论：少年及儿童胆囊结石患者的临床症状不典型，必须要把握好手术时机及方法。手术时间窗是手术成功的重要条件。\n随着人们生活水平的提高和饮食结构、习惯的改变，胆石症发病率在逐渐增加。由以往报告发病率仅为0.1%-0.2%上升至0.53%-1.16% [1]， 近年来其发病率有增高趋势，特别是发病年龄亦有向年轻化提前的趋势。文献关于胆囊结石的文章不乏鲜见，但是关于青少年胆囊结石报道的却比较少，笔者自2009-2011年科内共诊治48例青少年胆囊结石患者，包括男26例,女22例;年龄6-18岁,平均12岁。本文将查阅文献进行总结，并结合对这些病例进行回顾性，本文将针对青少年胆囊结石的发病原因,诊治及术后并发症的处理方面报道如下。\n1.病因\n青少年胆囊结石的病因至今不清，其发病机制同成人相似。一般认为是胆汁的成分和理化性质发生改变，导致胆汁中的胆固醇呈过饱和状态，易于沉淀析出和结晶而形成结石。目前多认为与溶血性疾病、胆囊畸形、梗阻和胆管感染有关。有作者认为可能也与遗传有关，还有报道与胆道蛔虫有关。当蛔虫钻进胆道或胆囊时，蛔虫卵和死亡的虫体可成为结石的核心，继之，细菌、脱落上皮细胞、胆红素均可围绕此核心沉淀下来，最后形成胆结石。本组病例中伴有溶血性贫血者2例，1例伴有蛔虫蛔虫病。4例为家族遗传。其余原因不明。\n 2．临床特点\n青少年结石性胆囊炎特点：可表现为寒颤、发热、皮肤发黄(由结石堵塞胆总管所致)、胆区痛(多位于右上腹和后背部)、消化不良等症状。但有的患儿可能仅表现出其中的某个症状，如主要表现为消化不良，此时就容易和一般消化不良性疾病相混淆。因临床表现无特异性,疼痛定位不明确,症状与体征不平行,初诊多到儿科或内科就诊,常易误诊为病毒性肝炎、胃肠炎、上感胃肠型等内科疾病[2]因此,对于反复上腹部疼痛的患儿,应想到胆囊结石的可能,B超检查有助于减少误诊。 \n 3.　诊断　小儿胆囊结石较少见,容易造成误诊,误诊率25%,有文献报道为33·33%[3],有的高达70%[4]。造成误诊的原因主要是:①小儿胆囊结石较少见。②症状体征不典型。③首诊医师对本病认识重视不够。④未及时行B超检查。作者认为对有慢性消化不良病史或右上腹或剑下疼痛并与饮食有关、或伴有发热、黄疸或呕吐,右上腹有压痛,肌紧张或扪及肿大的胆囊要考虑胆囊结石的可能,并积极行肝胆B超检查,以免延误诊断治疗。B超对胆囊结石的准确率可达95%-98%[4],若怀疑有继发胆管结石者,可选择行磁共振胰胆管成像(MRCP)检查以确诊。\n4.治疗\n胆结石不会自发性溶解,需通过外科手术治疗。有研究认为无症状的胆囊结石,不合并胆总管结石,可保守治疗,每年复查B超,一旦有症状应及时手术,但由于胆囊结石常引起潜在的严重并发症,如继发胆管结石,胆源性胰腺炎,急性化脓性胆管炎等。特别是少年儿童自制力较差，容易受到肉类和油腻食物的诱惑，容易导致反复发作，患者生活质量受到很大影响，我们认为只要无手术禁忌证,均应采取手术治疗,有资料显示小儿腹腔镜胆囊切除手术,其并发症和死亡率与开腹手术比较无显著差异。目前腹腔镜技术已经成熟,手术适应证不断扩大,新手术方式不断涌现,腹腔镜手术以其组织损伤小,术后恢复快等优点已经成为胆囊结石治疗的金标准。本组48例病例经手术治疗，治愈46例，占96.0％；3例术后并发切口感染，占6.3％；1例肺部感染，占2.1％；1例胆总管结石残余，占2.1％。\www.yihu.com适应症\nLC目前是治疗成人胆囊结石的金标准[5-6]。 随着技术的不断提高,LC也越来越多地应用于小儿胆囊结石的治疗。小儿胆囊结石可引起急性发作或肝功能损害等严重并发症,增加手术难度及风险。小儿LC病例的选择上应注意以下问题:①急性胆囊炎时间≥72 h、Calot三角严重水肿以及纤维化慢性胆囊炎患儿应慎行LC。②对于合并胆总管结石的病例,腹腔镜下胆总管探查不可取,主张开腹胆囊切除,胆总管探查。因为小儿胆总管较细,管壁组织柔嫩,在腹腔镜下行胆道镜取石比较困难,而且极易损伤胆道引起狭窄。③文献报道小儿胆囊结石在患儿溶血性贫血的人群中多见。因此,对小儿胆囊结石患者有必要进行相应的血液学方面检查,以发现潜在的血液系统疾病,尤其是有贫血和黄疸表现的患儿。\n4.2 LC术中注意事项及术后并发症\n小儿在解剖和生理上与成人的差异,决定了小儿LC不同于成人LC,具有一定的特殊性。术中应注意以下几点:①小儿对气腹的耐受性差,应低流量建立气腹,充分利用体位及器械的协助,气腹压力设定上限以显露术野为度,以