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【典型案例】继发性胆总管结石的临床表现

继发性胆总管结石的临床表现： 同原发性胆总管结石。直径小于5mm的胆囊结石，可通过胆囊管下降至胆总管，并通过胆总管开口排入十二指肠内。在排石过程中，其刺激Oddi括约肌痉挛，继发性胆总管结石病人可感到剧烈的胆绞痛。小结石一般不易引起胆总管持续性梗阻，但可引起短暂的梗阻性黄疸，而且更易诱发急性胰腺炎。此时，病人的主要临床表现为胆绞痛及急性胰腺炎，在急性胰腺炎早期，可在粪便中发现排出的结石。体积较大的结石不易通过胆总管开口排入十二指肠内而引起胆总管下端梗阻，诱发梗阻性黄疸、胆管炎等，表现为Charcot三联症。 胆囊结石是指发生在胆囊内的结石所引起的疾病，是一种常见病。随年龄增长，发病率也逐渐升高，女性明显多于男性。随着生活水平的提高，饮食习惯的改变，卫生条件的改善，我国的胆石症已由以胆管的胆色素结石为主逐渐转变为以胆囊胆固醇结石为主。 诊断 1.病史中具有反复发作性剑突下或右上腹绞痛，伴恶心呕吐、发冷发热和黄疸等症状，呈波动状态。 2.有程度不同的皮肤、巩膜黄染，多有剑突下或右上腹压痛、肌紧 胆总管结石横断面张，可有胆囊肿大、肝肿大并有触痛。 3.血白细胞及中性粒细胞计数增高、核左移。可有梗阻性黄疸的检验表现，血胆红素定量(尤其是直接反应胆红素)增高且常有波动；肝、肾功能有不同程度损害。病程长者有贫血、低蛋白血症等。尿三胆中尿胆红素升高。 4.静脉胆道造影、PTC(经皮肝穿刺胆道造影术)、ERCP、CT等检查，显示胆管扩张，有结石影。可有胆总管下段部分梗阻、排空迟缓征象。 www.yihu.com超检查提示胆总管扩张、胆管内有结石。 6.核素扫描可显示胆管狭窄、扩张及梗阻部位，有助诊断。 临床特点 1、 胆总管结石在早期通常没有明显症状，大多数是在常规体检中发现。有时可以伴有轻微不适被误认为是胃病而没有及时就诊。 2、部分单发或多发的胆总管结石，在胆总管内自由存在，不易发生嵌顿，很少产生症状，被称为无症状胆囊结石。 3、胆囊内的小结石可嵌顿于胆囊颈部，引起临床症状，尤其在进食油腻饮食后胆囊收缩，或睡眠时由于体位改变，可以使症状加剧。 4、当胆石嵌于胆总管颈部时，造成急性梗阻，导致胆囊内压力增高，胆汁不能通过胆囊颈和胆囊管排出，从而引起临床症状，通常表现为胆绞痛。呈持续性右上腹痛，阵发性加剧，可以向右肩背放射，往往会伴有恶心、呕吐。有部分患者可以在几小时后临床症状自行缓解。 5、如果胆总管结石嵌顿持续不缓解，胆囊会继续增大，甚至会合并感染，从而进展为急性胆囊炎，如果治疗不及时，少部分患者可以进展为急性化脓性胆囊炎，严重时可以发生胆囊穿孔，临床后果严重。 临床表现 胆总管结石B超 胆总管结石的临床表现及病情的轻、重、危，完全取决于结石阻塞时的程度和有无胆道感染。发作时 胆总管结石B超阵发性上腹部绞痛，寒战发热和黄疸三者并存（夏科三联征），是结石阻塞继发胆道感染的典型表现。 由于胆总管扩张，加之胆囊的收缩，胆总管的蠕动，可使结石移位或排除。一旦梗阻解除，胆汁不流通症状得以缓解。但如胆道感染严重，并发急性梗阻性化脓性胆管炎时，病情发展迅速，近半数病人很快出现烦躁、谵语或嗜睡、昏迷以及血压下降和酸中毒等感染性休克表现，如不及时治疗，常在1-2日内甚至数小时内因循环衰竭而死亡。 临床资料范女士为急性胆囊炎收住院，在后来的检查中意外胆囊里的小结石竟然滑进了胆总管，并引发了急性胆管炎。我院肝胆科巧妙地将腹腔镜和胆道镜联合使用，同时为患胆囊炎和胆囊结石的张先生实施了微创手术，一次手术，根除了范女士多种胆道疾病。范女士胆囊的毛病已经有3年了，这次是胆囊结石、胆总管结石、急性胆管炎三种病集中发作。如果按照以往治疗，最常规的手术方法是在患者上腹部开一个15厘米至20厘米的大切口，而即使是常规的微创手术，也需要在胆总管上留下伤口才能取出结石，不过，留下伤口的胆管上会有瘢痕面，手术后还要在胆总管伤口长好前留下支架，这样让患者手术后一段时间无法正常生活，即使痊愈后，胆管上的瘢痕面也容易让胆汁流动不畅，让结石复发。为了减少患者痛苦，我原外科专家采用两镜结合的微创手术，将腹腔镜和比腹腔镜更细的胆道镜联合起来手术，先将胆道镜从胆总管的分支与胆囊一起被切除的胆囊管拐进胆总管，取出其中的结石，再把这只有了手术伤口的胆囊管和装满了结石、反复发炎的胆囊同时切除，这样就可以丝毫不破坏原来的胆总管壁，减少了胆总管结石的复发几率。范女士术后第二天就能下地行走，3天后出院。记者了解到，这种最新的两镜联合，经胆囊管取胆总管结石的新式手术方法，在国内处于领先水平，用最小的代价，为患者解决反复发作的胆结石、胆囊炎及小结石诱发胆管炎 问题。