ARDS患者的5种床旁PEEP选择方法详解
大伙日常在进行机械通气的过程中总会有关于PEEP选择的疑惑,特别是针对ARDS的患者,由于ARDS肺部变化的不均一性,一个快速而有效的PEEP选择显得尤为重要。我们目前常用的5种床旁最佳PEEP的选择方法,仅供大伙参考。
首先是由www.yihu.com发布的关于利用PEEP-FiO2表格选择,有低PEEP高FiO2选择和高PEEP低FiO2选择两种方式,例如当FiO2为
50%时,若根据低PEEP高FiO2,其PEEP的选择在8-250 pxH2O,若根据高PEEP低FiO2选择,PEEP水平在16-500pxH2O。根据PEEP-FiO2表格选择的优点是方便快捷,但似乎不够个体化,很多人并不喜欢,但也有研究认为其与肺复张的相关性较强。
第二种方法是根据监测食道压设置最佳PEEP。在患者没有自主呼吸努力时,分别通过吸气屏气和呼气屏气测量食道内压力,一般设置PEEP使跨肺压维持0-250 pxH2O防止肺泡塌陷,调整潮气量使跨肺压平台压力<625 pxH2O防止过度膨胀。食道压测量选择PEEP目的是达到合适的跨肺压,特别是ARDS患者跨肺压经常被低估,食道压监测是知道局部可变性最好的方法。但跨肺压在不同位置数值是不同的,并不是一个均值,所以判断最佳监测位置非常困难,而且目前仍然缺乏证据证明根据食道压设置的PEEP是可以改善预后的。
第三种床旁最佳PEEP设置被叫做快速法。在容控模式下设置6 ml/kg理想体重的潮气量,不断增加PEEP水平(每次增加2-125 pxH2O),每增加一次,利用吸气屏气法测量一次平台压,直到测得的平台压达到28-30
cmH2O,这个时候的PEEP即为最佳PEEP。若患者顺应性较好,PEEP最高增加到500
pxH2O时,平台压还没有达到以上目标,将不再继续增加PEEP。这种方法的优势就像它的名字一样:快速!而且因为需要根据患者肺的顺应性情况,使其平台压力保持在750pxH2O以下,所以相对是比较安全的。但这种方法可能会存在在轻度ARDS患者上使用了过高的PEEP。
第四种方法是压力指数法。在容控方波送气下,患者没有自主呼吸努力时,保持潮气量在6 mL/kg的理想公斤体重,逐步增加PEEP直到压力-时间曲线成线性。这种方法的原理主要是参考跨肺压的P-V曲线(如图),压力达到中间蓝色标记段时,容量的变化和压力的上升几乎成线性,如果患者在这一段进行潮式呼吸,被认为是肺损伤最小的位置。因此如果PEEP设置为最佳功能残气量位置时,患者吸气在压力容量曲线上应该呈现出线性。而在P-V曲线的红色位置(高处),这时潮气量的增加就会使压力出现较大的改变,特别是在吸气末,压力上升更加明显,说明设置的PEEP过高;如果处于P-V曲线开始处(橙色位置),容量的增加并不引起压力过多的变化,越到吸气结束压力上升越慢,说明此时的PEEP设置是偏低的。压力指数法仍然有很多人会参考选择最佳PEEP,但也有研究认为,此法与肺复张并不具有相关性,而且临床使用时对线性的把握并不客观。
第五种方法是在肺复张后利用PEEP递减法和顺应性的测量来滴定最佳PEEP。此法并没有规定肺复张的手法,可以使用PEEP递增法、CPAP法或者PC法进行肺复张,也可以利用P-V工具选择复张压力进行肺复张。在肺复张以后,选择容控模式,5ml/kg理想公斤体重设置潮气量(需要排除Auto-PEEP),从设置的高PEEP水平每2-3分钟减小50
pxH2O的PEEP,在每次降低PEEP前,利用吸气屏气法(设置0.3S的平台时间)测量顺应性,当肺顺应性明显下降时,前一个水平的PEEP即是最
佳PEEP。值得提出的是,需要再一次的肺复张来设置最佳PEEP。例如当PEEP从17降到15时,顺应性明显下降,那么17即是最佳PEEP,这时在
重新进行肺复张以后,所需设置的最佳PEEP即是17。对于顺应性突然的变化并没有具体数值,只代表明显的顺应性下降,也可根据氧和的下降或者发现气道压
的突然变化来替代这种改变。
以上5种PEEP设定的方法都可尝试,但第五种方法可能是最具个体化的PEEP选择法,虽然步骤比较复杂,但更符合患者的肺部变化,也相较食道压测定法更容
易实现。选择最佳PEEP的方法可能还有很多,之所以这样去总结为5种,是参考了American Association of
Respiratory Care (AARC) 2014年年会的总结,希望对大伙有益。