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膀胱输尿管反流

膀胱输尿管反流

膀胱输尿管反流（Vesicoureteric reflux,VUR）是指各种原发或继发原因引起的膀胱尿液反流至输尿管或肾盂、肾盏的非正常生理现象。VUR易造成输尿管和肾积水，继发性感染和结石，损害肾功能，进而可导致肾瘢痕、肾萎缩、肾功能衰竭等一系列反流性肾病（RN），严重者进展为终末期肾病（ESRD），是小儿透析和肾移植的主要原因之一。

本指南主要对原发性VUR小儿的流行病学、病因、诊断、治疗进行阐述，对继发性VUR不做详细阐述。

【流行病学】

我国小儿VUR发病率约为0.6%。25%-40%VUR的患儿伴有肾盂肾炎，平均诊断年龄为2～3岁。新生儿发病率中男孩高于女孩，但随着年龄增长，女孩的发病率逐渐高于男孩,平均发病为男孩的4～6倍。 VUR多见于5岁以下小儿，年长小儿少见。

【病因学】

VUR病因可能是多因素的，包括种族和遗传、年龄等。白色人种的发病率是黑色人种的10倍。VUR患儿的同胎兄弟或姐妹发病率可达30%，VUR患者后代发病率可高达70%。

原发性VUR多见于小儿，病因包括先天性膀胱输尿管壁段肌层发育不全、先天性膀胱粘膜下输尿管缩短或缺如、异位输尿管开口、Waldeyers鞘先天异常等，都可造成膀胱输尿管连接部瓣膜功能不全，导致VUR的发生。

【诊断】

一、临床表现

尿路感染为最常见临床症状，5岁以下的小儿反复发生尿路感染要考虑VUR发生的可能性。患儿可表现为尿频、尿急、尿痛、发热。发生无菌性反流时患儿可表现为肾绞痛和膀胱充盈或排尿时腰部疼痛。部分患儿以急性肾盂肾炎症状就诊，表现为患侧腰部疼痛、发热。双侧严重VUR患儿易发生肾性高血压。

二、辅助检查

(一)尿常规和细菌培养(推荐)

尿常规可判断患者有无尿路感染，细菌培养 药敏有助于选择抗生素进行合理的治疗。

(二)排泄性膀胱尿道造影（VCUG）(推荐)

VCUG是确诊VUR的基本方法及分级的标准技术。根据VCUG的检查结果，国际反流研究委员会将VUR分为五级：Ⅰ级：尿液反流到不扩张的输尿管。Ⅱ级：尿液反流至不扩张的肾盂肾盏。Ⅲ级：输尿管、肾盂、肾盏轻、中度扩张，杯口轻度变钝。Ⅳ级：中度输尿管迂曲和肾盂肾盏扩张。Ⅴ级：输尿管、肾盂肾盏严重扩张，乳头消失；输尿管扭曲；肾实质内反流。VUR反流的分级有助于选择治疗方案。

(三) 肾闪烁显像(推荐)

锝-二巯基丁二酸(99mTc-DMSA)闪烁显像可评估双肾皮质功能，作为间接的手段以诊断反流本身、检测反流相关的肾脏损害、急性肾盂肾炎的变化和随访和有无肾瘢痕。根据99mTc-DMSA扫描摄影征象将肾瘢痕分为四级：Ⅰ级：一处或两处瘢痕，Ⅱ级：两处以上的瘢痕，但瘢痕之间肾实质正常，Ⅲ级：整个肾脏弥漫性损害，类型似阻梗性肾病表现，即全肾萎缩，肾轮廓有或无瘢痕，Ⅳ级：终末期、萎缩肾、几乎无或根本无DMSA摄取（小于全肾功能的10％）。

（四）尿动力学检查(可选择)

尿动力学检查用于尿失禁或残余尿阳性的病例，以便证实下尿路功能性异常。在因底椎裂或VCUG证实有后尿道瓣膜所致的继发性反流时尿动力检查更为重要。

(五)膀胱镜检查(可选择)

膀胱镜对于诊断VUR的价值不大。对于拟非手术治疗的患者，膀胱镜检查可了解其它解剖异常如双输尿管畸形和异位输尿管开口。

(六)超声检查（B超）(可选择)

通过B超可初步评估双肾形态及实质厚度、肾输尿管积水情况。但B超对肾瘢痕检测具有局限性，对VUR不能分级。

(七)静脉肾盂造影（IVU）(可选择)

IVU可显示肾和输尿管积水情况，评估肾实质厚度和有无泌尿系畸形，但诊断肾瘢痕的敏感性低于放射性核素扫描。

【治疗】

VUR治疗原则为预防尿路感染，防止肾功能持续损害和相关并发症的发生。应根据患者临床症状、VUR反流程度、患侧肾功能、年龄、是否存在尿路畸形、并发症等选择具体治疗方式。

(一)观察等待

对于<1岁的患儿，可观察等待。因为随着年龄增长，81%的ⅰ～ⅱ度和48%ⅲ～ⅴ度的患儿，vur有自然消退的可能。反流患儿应定时排尿；避免憋尿；鼓励二次排尿，因反流的存在，第一次排尿后，反流到输尿管的尿液又回到膀胱，因此在2～3分钟后患儿需再次排尿。男性患儿如存在包皮过长，可行包皮环切术。< p="">

(二)药物治疗

对于1～5岁患儿，反流级别在Ⅰ～Ⅲ度，可先行药物治疗。治疗原则为预防感染，防止感染对肾脏的损害。患儿应长期预防性服用小剂量、肾毒性低、广谱、高效的抗生素，以控制感染。药物治疗应坚持服用到反流消失。治疗过程应定期进行影像学检查。

(三)手术治疗

手术适应症：①1～5岁患儿，反流级别为Ⅳ～Ⅴ度；②>5岁的女性患儿；③I～Ⅲ度患儿在随访过程中，反流级别加重者；④药物治疗不能有效控制尿路感染或尿路感染反复发作；⑤存在尿路畸形如异位输尿管开口。

手术治疗包括开放手术、腹腔镜手术、内镜治疗。

1．开放手术 手术原则为延长膀胱粘膜下输尿管长度，重新建立抗反流机制。目前较常用的术式有Lich-Gregoir术、Politano-Leadbetter术、Cohen术、 Psoas-Hitch术等，手术成功率可高达92%～98%。以Cohen膀胱输尿管再吻合术最为常用，即切开膀胱后，充分游离一段病变输尿管，将此段输尿管埋入膀胱粘膜，形成一新的隧道，使膀胱粘膜下输尿管延长，达到抗反流目的。

2．腹腔镜手术 有一些小样本利用腹腔镜手术治疗VUR。虽然随访表明术后疗效与开放手术相当，但腹腔镜手术学习曲线长，手术时间明显长于开放手术。因此目前不推荐将腹腔镜手术作为常规手术治疗。

3. 内镜治疗 近年有一些报道采用生物材料如聚四氟乙烯凝胶、聚二甲基硅氧烷、聚醣酐/透明质酸共聚物等，经内镜注射到膀胱粘膜输尿管下，改变输尿管口形态或缩紧输尿管开口达到抗反流目的。最近一项Meta分析表明，经内镜注射治疗后，Ⅰ～Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ、Ⅴ度VUR患儿的治愈率分别达到78.5%、72%、63%、51%。虽然内镜治疗近期疗效尚可，但远期效果还有待进一步研究。

4、术后并发症  常见并发症有术后VUR无改善、术后输尿管狭窄、血尿、脓毒血症、术后无尿等。

【随访】

药物治疗的患儿需严密监测与随访，直至反流消失。常规随访内容包括监测患儿血压、肾功能和尿常规和细菌培养，治疗12～18个月后行VCUG，反流改善不明显者可考虑手术治疗。

手术治疗后的VUR患儿随访主要是了解手术效果、有无手术并发症如输尿管狭窄等。但具体随访项目和随访时限目前国内外相关研究文献都没有明确报道，尚不统一，可结合当地医疗条件和根据患者具体情况进行安排。通常内镜治疗后可选VCUG随访，手术后3个月患儿可行超声检查除外上尿路梗阻，其后随访应包括血压测定和尿液分析。