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跨大多角骨治疗舟骨骨折

原文标题：Transtrapezial Approach for Fixationof Acute Scaphoid Fractures: Rationale,

Surgical Techniques, and Results: AAOS Exhibit Selection.

原文作者：Frederik Verstreken, MD, and Geert Meermans, MD

原文出处：THE JOURNAL OF BONE & JOINT SURGERY?www.yihu.com 

VOLUME 97-A?NUMBER 10?MAY 20,2015

舟骨骨折在腕骨损伤中最为常见，约占60%，发病率约为1.47/10万，多为青年男性。舟骨骨不连或畸形愈合易导致关节炎、关节不稳、慢性疼痛、功能受损。80%为腰部骨折且为非移位。有文献报道对于年轻患者非移位、轻微移位腰部骨折常规手术治疗，术后功能恢复快、患者满意度高、握力恢复好，但并发症高。

舟骨解剖结构复杂，内固定技术要求高，标准的掌侧经皮入路，大多骨易阻碍中心螺钉置入，此文提出跨大多骨内固定治疗非移位舟骨腰部骨折，取得良好的临床效果，并从以下方面具体说明：舟骨骨折内固定生物力学、固定技术原理、手术技术技巧、预后和并发症。

舟骨骨折内固定生物力学

螺钉长度

舟骨骨折中常采用无头空心可变螺距螺钉高度，并且将内固埋于软骨下，可有效避免关节炎发生，舟骨最狭窄部位为近端，螺钉尾端直径大于头端，理论上，在采用双螺纹可变螺距螺钉掌侧入路时比背侧入路时长，（图1 A-D），因此选择背侧入路时，应该选择稍端螺钉。而Dodds等通过腰部骨折尸体模型研究发现，短螺钉（比舟骨短8mm）比长螺钉（比舟骨短4mm）固定效果差，通过克氏针延长螺钉可提高稳定性。同时为使螺钉埋于软骨下2mm，避免螺钉突出，应选直径为2.0或2.5mm螺钉，而直径超过4.0mm常不能够埋至软骨下2mm。

图1 舟骨冠状面轮廓，测量舟骨近端顶点—螺钉尖端距离（PTAD）和远端顶点—螺钉尖端距离（DTAD）以确定螺钉长度。 图A:宽螺钉掌侧入路固定。 图B：直径较小螺钉掌侧固定。图C:宽螺钉背侧入路固定。 图D：直径较小螺钉背侧固定。

螺钉位置

采用空心螺钉固定更易获得满意位置，McCallister等发现舟骨近端中心置入螺钉的生物力学效果优于偏中心位置置入螺钉（图2A、B），并可以减少骨不连的发生率。作者进一步发现近端和远端同时处理中心位置可以明显提高固定稳定性（图2B、C），因此想发挥变螺距螺钉的最大固定强度，应始终保持在舟骨中轴，而不仅仅在近端位于中心。

图2，舟骨矢状位轮廓，A.螺钉近端和远端偏心，B. 螺钉近端位于中心，远端偏心，C.螺钉位于近端、远端中心。

跨大多骨固定舟骨骨折技术原理

舟骨腰部骨折的最佳固定方式一直存在争议，如Herbert和Fisher描述的从舟骨近端置入无头螺钉固定，截去部分大多骨 中心位置置入螺钉固定等由于大多骨阻的妨碍，均无法保证在螺钉可至始至终位于舟骨中轴。

不少学者提出经皮背侧入路，但存在一定局限性。为暴露舟骨中心需要腕关节屈曲，易导致骨折再移位和术中透视困难；也会引起舟骨软骨、背侧神经损伤；可能引起背侧瘢痕和疼痛。

因此作者提出跨大多骨固定舟骨，螺钉更容易于舟骨中轴固定，并可以避免术中腕关节屈曲和大多骨截骨。作者比较掌侧经皮固定和跨大多骨固定尸体标本发现，两组标本中螺钉中1/3均位于中轴位置，但是经皮固定组螺钉远1/3偏离中心，而跨大多骨固定组仍然处于中心位置（如3）。

图3-，A.螺钉在舟骨远端位置分布 B. 螺钉在舟骨中部位置分布 C. 螺钉在舟骨近端位置分布分布。

手术技巧

患者平卧，夹板固定上肢，不牵引。全麻或臂丛神经阻滞，应用止血带。要获得中央螺钉置入，正位和侧位下透视获得舟状骨中心轴线，置入导针。在正面、侧面皮肤表面标记中轴线。

导针穿过大多骨到达舟骨后，于大多骨远端两线交点处做微小切口，导针沿着标记线穿入舟骨皮质。为确定螺钉长度，平行置入第二根导针穿过大多骨，直至舟骨远端皮质，测量两导针长度差。

为避免第一根导针回缩，可将其置入桡骨远端，钻直径2mm骨隧道，沿导针置入变螺距空心螺钉，术中透视复查，术后掌侧夹板固定两周。

预后和并发症

采用此手术方式治疗44例患者，平均随访36月失访3例），41例均获得极好的临床效果，腕关节活动度为139?5.1?（健侧为144??4。9?）；握力为52 ? 4.2kg（健侧为57 ? 4.9 kg） ，X线片显示螺钉均位于舟骨中轴。3例患者术后1年因螺钉突出引发疼痛而取出。

平均随访6.1年观察大多骨-舟骨关节炎的发生（失访10例），发现29例患者螺钉仍处于舟骨中轴位置（正位、侧位、掌倾45?斜位），3例在1-2个平面内出现1mm偏心移位，2例患者发生双侧关节炎，1例应螺钉突出出现大多骨-舟骨关节炎。

总结，对于急性稳定、轻度移位舟骨腰部骨折，经皮跨大多骨固定技术是一种简单、安全、可靠的方法，可以精确的获得中心螺钉置入，取得极好的临床效果。最常见的并发症螺钉伸入大多骨-舟骨关节，掌倾45?斜位X线检查降低关节炎的风险。