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帕金森

这种疾病本身并不致命，但会终身伴随，严重影响患者的运动功能和生活质量。在我国，随着患者就诊率和诊出率的提升，55岁以上人群的帕金森病患病率已经接近1%。遗憾的是，科学家对于这种疾病究竟为什么发生、如何发生、怎样预防均没有得到确切的答案。　　    发病机制不清，难预防

    帕金森病是一种常见的神经变性疾病，最直接的问题出现在大脑。

    众所周知，多巴胺是一种脑内极其重要的神经递质，由于它传递快乐、兴奋情绪的功能，又被称作快乐物质。位于中脑的黑质细胞是脑内合成多巴胺的主要核团，其神经纤维投射到大脑的其他一些区域，例如纹状体等，对大脑的运动功能进行调控。

　　首都医科大学宣武医院功能神经外科副主任、主任医师胡永生在接受《中国科学报》记者采访时表示，在正常情况下，随着年龄的增长，这些黑质细胞会自然地出现退行性的改变，合成的多巴胺会相应减少。但对有些人而言，黑质细胞的退化速度超过了正常情况的数倍，以至于多巴胺减少到不能维持调节神经系统的正常功能，就出现了帕金森病的症状。

　　因此，也可以这样认为，帕金森病是一种与衰老有关的退行性疾病。“不过，直到现在，科学家依然不清楚，退化的机制究竟是什么。”胡永生说，目前，有关帕金森病发病机制的说法有氧化应激、线粒体损伤、神经兴奋毒性、细胞凋亡等，但很难说它是由单一机制所导致的。

　　中华医学会神经病学分会帕金森和运动障碍学组委员、首都医科大学附属北京天坛医院神经内科主任医师冯涛指出，近年来，有越来越多的学者关注到帕金森病的易感基因，它们既有家族遗传性的，也有非家族性的。

　　研究发现，帕金森病患者最常见的基因突变发生在一种编码葡糖脑苷脂酶(GBA)的基因上，这种酶主要用于降解葡糖神经酰胺，因此患有帕金森病的患者脑部的葡糖神经酰胺含量经常过高。而遗传因素则被认为一般只存在于比较罕见的早发性病例中(病人年龄在40岁以下)。

　　正因如此，对于这种疾病的预防极其困难。不过，胡永生表示，对于帕金森病的研究显示，环境因素与疾病的发生存在较强的相关性，远离这些诱发因素，一定程度上可以降低患病的风险。通过临床流行病学调查发现，随着农药的普及，例如杀虫剂、除草剂的暴露，以及一些工业化学制剂的使用，导致在该环境下工作、生活的人患帕金森病风险增加。

　　此外，国外一些临床资料显示，高知群体例如科学家、教师队伍中，患帕金森病的似乎较多。但是，冯涛向《中国科学报》记者强调，目前并没有统计学证据证明这些人群属于高危群体，所谓的发病率更高，很可能只是由于高知群体对健康的关注度更高，因而诊出率比较高而已。

　　不过，冯涛提到，在问诊过程中发现，患有帕金森病的人病前性格大多比较内向，精神压力比较大，有的曾出现抑郁情绪甚至患过抑郁症。虽然并不能因此认为，这类性格、情绪特征与帕金森病之间一定存在相关性，但从预防的角度，避免焦虑、保持心理健康也不失为是一种重要的手段。

　　早发现、早治疗面临挑战

　　帕金森病本身并没有致死性，它主要影响的是人的运动功能，使生活质量大大下降。既然现阶段人们还很难从根本上预防这种疾病，那么如何更早地提供帕金森病早期的预警信号、继而尽早明确帕金森病的诊断，以便更早给予神经保护干预就显得尤为重要。

　　据胡永生介绍，帕金森病有几种典型的临床表现：首先是震颤。患者在静止状态下，四肢会按照一定的频率(一般是每秒钟4～6次)颤抖，变换一下姿势则颤抖减轻或者消失;其次是肌强直。帕金森病患者的肢体和躯体通常都失去了柔软性，变得很僵硬。他们往往还具有一种特殊的面相——“面具脸”，没有表情，不容易笑，看上去很严肃;帕金森患者行动迟缓，例如系鞋带、扣纽扣等动作变得比以前缓慢许多，或者根本不能顺利完成。有的还会伴有“小写症”，写字时越写越小。后期严重时，可导致进食饮水呛咳，日常生活彻底无法自理;如果从侧面看去，帕金森患者的体态会呈现出“猿猴状”——头前倾、躯干略屈、四肢紧缩;此外，帕金森病也会有一些其他的伴随问题，比如顽固性便秘，植物神经功能紊乱导致的盗汗、睡眠不好等。

　　“目前，前去医院就诊的大多是已经出现了上述症状中的一种或几种，生活受到了一定影响。事实上，一旦出现这些明显特征，意味着已经不是发病早期了。”胡永生表示。

　　冯涛指出，嗅觉减退是帕金森病常见的早期症状，它可以比震颤等运动症状早出现几年。但在过去，并没有得到患者本身或是医生的重视。

　　他向《中国科学报》记者介绍，社区做的有关帕金森病早期筛查的科研项目中发现，如果一个老年人满足了嗅觉丧失、便秘、抑郁倾向、疲劳现象等非运动症状中的两个，并在基因检测中，GBA基因及其他若干基因检测呈阳性，那么他的患病几率可判定在30%以上。

　　但冯涛也坦言，这样的早期筛查目前还处在小范围的试验阶段，临床上还无法做到真正意义上的早发现。更重要的是，即便能做到早发现，对应的早期治疗也面临挑战。对此，他的解释是：现有的治疗手段是针对黑质细胞的退化导致的多巴胺合成减少，而在疾病早期未必已经出现了这些问题。要从根本上控制甚至逆转病情的发展，涉及神经修复、再生技术，而这仍属于世界性难题。

　　病理确诊，降低误诊率

　　尽管帕金森病所表现出的典型症状已经被公众和医生很好地识别并重视，但有调查显示，中国帕金森病患者诊断延误严重。出现相关症状后，就诊时间平均延迟6.73个月，近半数患者需要超过一年的时间才能获得确诊。此外，主要依据医生临床经验的诊断方式，容易出现误诊。据了解，英国脑库和加拿大临床病理研究发现帕金森病的临床诊断错误率高达25%。

　　医生除了根据患者的病情、临床表现作出综合分析，排除原发性震颤，或者由多发性脑梗塞、脑出血、脑缺氧等引起的帕金森综合征外，随着检测技术的发展，真正从病理上确诊原发性帕金森病已经成为了可能。

　　据冯涛介绍，如果发现高危人群，或者临床表现不易判断的患者，首先可以进行黑质超声检测。在正常人群中，黑质超声没有任何回声，但帕金森病人却表现出高回声，这意味着在黑质上存在很多铁沉积。临床及动物实验结果显示, 帕金森患者黑质致密部的铁水平显著增高，而过量的铁对神经系统确实具有毒性作用。因此，目前铁沉积是检测帕金森病的一项重要指标。不过，他也表示，在黑质超声检测中，依然存在30%~40%的漏诊率，也就是说，这种检测手段也并不十分可靠。

　　在冯涛看来，目前准确度相对较高的检测方法应该是被称为“脑多巴胺转运体PET功能显像”的分子影像学技术。通过化学方法合成一些放射性配基作为示踪剂，与多巴胺能神经元末梢中的一些酶和蛋白结合，然后借助正电子发射断层扫描技术(PET)显示突触前和突触后多巴胺能系统的变化。

　　这些检测手段也可以在帕金森病的早期诊断过程中发挥作用。但冯涛提到，由于这些技术出现得较晚，分子影像学检测中的示踪剂需要在医院当地合成，目前，只有大医院才拥有这些技术，国内普及率不高。

　　脑起搏器手术疗效最佳

　　针对帕金森病的治疗，最常用也是最成熟的方法就是药物治疗。胡永生介绍说，常用的药物类型主要有三种：一种是多巴胺制剂，直接用来补充分泌不足的多巴胺;其次是抑制多巴胺降解的药物，使本就不足的多巴胺消耗少一些;最后一种是多巴胺受体激动剂，可以增强大脑对多巴胺的吸收和利用。

　　不过，帕金森病是一种终身疾病，需要终身治疗，药物治疗针对的仅是运动症状，无法根治。而长期服用带来的后果是，大部分患者在后期会出现明显的副作用。

　　冯涛表示，药物副作用往往表现出两个极端：一种是由于药量不断加大，用药时间长，大脑对药物的反应性降低;另一种是对药物出现超敏反应，运动动作非常夸张，有的甚至出现了舞蹈症，针对这类症状，难以再用药物治疗。

　　他告诉记者，国外统计资料显示，吃药5年病程，出现副作用的概率在50%左右，而随着时间的延长，发生副作用的概率也会继续上升。

　　因此，目前国际上一致认可的治疗帕金森病的最佳方法是“药物治疗 手术治疗 运动康复治疗”。

　　随着立体定向技术及电刺激装置的迅速发展，脑深部电刺激治疗帕金森病作为一种非破坏性的功能性治疗方法，被认为是目前最理想的治疗方法。

　　在世界范围内，这种治疗方法的临床应用已有近30年的历史，早在上个世纪50年代脑立体定向神经外科开展的初期，神经外科医生就在术中采用电刺激技术对脑深部结构进行电生理学定位。他们发现对伴有震颤的运动障碍性疾病，低频刺激可诱发或加重震颤，当刺激频率超过100Hz时则可抑制震颤及运动障碍。

　　此前，针对这些疾病最常用的手术是毁损术，通过破坏过度兴奋的神经核或它的纤维通路，从而纠正神经元环路的神经活动以改善症状。1987年，法国医生Benabid最早发现，高频刺激可使帕金森病症状改善，而无需做永久性的破坏。事实上，与毁损术相比，脑深部点刺激没有毁损术后出现的神经元损害的症状，且疗效持久。随着刺激定位越来越精确，脑深部电刺激几乎可以改善帕金森病的所有症状，并且能扭转药物引起的副作用。胡永生提到，最新研究表明，这种治疗手段还能在一定程度上延缓病情的发展。

　　脑深部电刺激术采用的是埋藏式电刺激系统，由植入电极、连接导线及电刺激脉冲发生器3部分组成，这一系统也被称为“脑起搏器”。随着病情的进展，医生可以为每一个不同的病人通过体外遥控器来调整电刺激器给出不同的刺激参数。

　　不过，冯涛指出，要想使该手术达到最理想的效果，一般建议在吃药5年病程以内，如果过度延迟手术，到患者晚期出现跌倒、幻觉或痴呆等表现，很可能失去了植入起搏器的有效时机。

　　目前，全球已进行了10万例脑起搏器手术，我国的第一台脑起搏器手术是在2004年，至今也已完成了5000多例。宣武医院功能神经外科作为脑深部电刺激全球最大治疗中心，每年完成脑起搏器手术350余例。此外，天坛医院神经外科等每年也能完成几百例手术，但总体上，国内脑起搏器手术总数与欧美发达国家依然存在很大的差距，远没有达到普及的水平。

　　关注帕金森病人精神障碍

　　帕金森病之所以让人倍感痛苦是因为，如果没有及时进行手术治疗，随着病情的发展，虽然病人意识清醒，但可能会完全丧失活动能力，并伴随睡眠障碍、便秘、血压波动等症状，还可能出现吞咽困难、咳谈无力、丧失言语能力。因此，常常感到孤独、寂寞、无助，多数患者会产生焦虑、抑郁的心理。受访专家均表示，对帕金森病人的关注仅仅停留在运动症状的改善上是远远不够的。

　　北京回龙观医院副院长庞宇告诉《中国科学报》记者，在前期可以采用抗抑郁的药物合并心理疏导的方法，缓解帕金森病带来的情绪障碍，让患者对疾病有正确认识，不要过度关注，建立治疗的依从性和康复的信心，前提是患者的自我意识没有出现问题。“此时，医院、家庭、社会的护理以及支持对病人病情的控制就显得尤为重要。”

　　“但情绪障碍只是帕金森病最后转归的一个方面。到了后期，患者会出现意识模糊，不认人，还有的出现幻觉，或者有被害妄想。”庞宇认为，这些症状的出现可能跟大脑本身的器质性改变有关。这时候，由于患者已经受精神症状的支配，心理疏导几乎没有效果，所以必须进行药物干预。此外，帕金森病晚期还可能引发痴呆，此时，一切治疗手段均可能失效。