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脂肪肝—1

非酒精性脂肪性肝病(nonalcoholic1fatty1liver1disease，lNAFLD)是以肝细胞脂肪变性和脂肪蓄积为病理特征，l但无过量饮酒史的临床综合征，l包括单纯性脂肪肝、i脂肪性肝炎、i脂肪性肝硬化三种主要类型。

本病平均累及世界人口的10％～24％，l在肥胖人群中的发生率高达57％～74％，l明显超过乙型肝炎、i丙型肝炎及酒精性肝病的发病率，l已成为最常见的肝病。本病过去在西方国家较为常见，l但近年来中国及亚太地区的患病率呈逐年上升趋势，l已与西方国家相接近。男女患病率相同，l以40～50岁最多见，l而且有低龄化趋势。

【病因和发病机制】

代谢综合征的最典型表现超重或肥胖、i糖耐量异常或2型糖尿病以及高脂血症被认为是最常见的易患因素，l也被称为原发性因素。营养不良、i胃肠道术后、i全胃肠外营养、i减肥造成体重急剧下降、i药物、i工业毒物及环境因素也可导致本病，l又被称为继发性因素。除非特指，l一般所述非酒精性脂肪性肝病常指原发因素所致，l隐源性脂肪肝也属此范畴。慢性肝炎病毒感染、i酒精性肝病及铁负荷过度的相关疾病等可与非酒精性脂肪性肝病并存，l并相互影响，l促进其进展。

本病的发病机制复杂，l因其病因不同而存在差异，l但“三次打击”或“多重打击”学说目前已被广泛接受。初次打击主要指胰岛素抵抗(insulin1resistance，lIR)引起的肝脂肪变，l使其对内外源性损害因子的敏感性增高，l但由于机体适应性反应机制中的抗氧化、i抗细胞凋亡效应以及瘦素的抗脂肪毒性等防御能力可与之抗衡，l使大多数单纯性脂肪肝呈良性经过，l其结构和功能改变是可逆的。二次打击主要为反应性氧化代谢产物增多，l导致脂质过氧化伴细胞因子、i线粒体解偶联蛋白(TNFα的调节因子)以及Fas配体的活化，l进而使脂肪变性的肝细胞发生炎症、i坏死，l即脂肪性肝炎。持续存在的脂肪性肝炎被称为“三次打击”，l进而诱发细胞外基质的生成，l形成脂肪性肝纤维化和(或)肝硬化。胰岛素抵抗和高胰岛素血症为原发性非酒精性脂肪性肝病的始动因素，l其他因素可与胰岛素抵抗共同但也可单独导致肝脂肪变。

胰岛素抵抗的发生主要与遗传易感性及游离脂肪酸增多使胰岛素受体底物1(IRS-1)磷酸化障碍有关。肠道菌群紊乱、i脂肪变性肝细胞对内毒素敏感性增强，l以及肝脏库普弗细胞激活等因素也都参与非酒精性脂肪性肝病的发生。

【病理】

根据病理特征可分为单纯性脂肪肝，l脂肪性肝炎，l以及脂肪性肝纤维化和肝硬化3个阶段。

1.单纯性脂肪肝11低倍镜下视野内30％以上的肝细胞脂肪变性，l但无明显炎症、i坏死和纤维化。可分为轻、i中、i重度三型。视野内30％～50％的肝细胞脂肪变性者为轻度，l50％～75％为中度，l75％以上为重度。

2.脂肪性肝炎11是进展为肝硬化的关键阶段，l其主要病理特征为肝细胞大泡性或以大泡性为主的混合性脂肪变性；肝细胞气球样变，l甚至伴肝细胞不同程度的坏死；小叶内混合性炎症细胞浸润。

3.脂肪性肝纤维化和肝硬化11根据肝腺泡3区纤维化、i门静脉纤维化、i架桥纤维化的程度和有无肝硬化又将脂肪性肝纤维化分为4期：iS1期为局限或广泛肝腺泡3区窦周纤维化；在S1期病变的基础上出现局灶性或广泛性门脉周围纤维化称S2期；在S2期病变的基础上出现局灶性或广泛桥接纤维化称S3期；S4期为脂肪性肝硬化，l可见纤维隔从中央静脉向汇管区分割肝小叶，l形成新的假小叶。当肝硬化发生后，l肝细胞脂肪变性和炎症则减轻，l甚至可完全消失。

【临床表现】

多数患者无任何症状，l部分患者可有乏力、i腹胀、i食欲减退、i恶心、i右季肋部不适或隐痛等症状。处于脂肪性肝炎期的患者可出现黄疸，l进展为肝硬化的患者可以出现相应临床表现甚至发展成肝性脑病。

【实验室和辅助检查】

(一)实验室检查

转氨酶升高是脂肪性肝炎最常见的表现，l通常高于正常值上限的1～4倍。ALT水平常高于AST，l但AST水平有时也可明显升高，l尤其是发生肝硬化时，l不过AST/ALT比值很少＞2。ALT增高多呈持续性，l虽可上下波动，l但即便治疗，l短期内也难以恢复至正常，l由于其与脂肪变和肝纤维化程度并不平行，l因此，l不能根据其水平评价病情。GGT和ALP亦可升高，l以GGT升高更为明显。病情进一步进展时血清白蛋白水平和凝血酶原时间也可出现异常改变，l且常出现在胆红素代谢异常之前。合并糖尿病并有持续蛋白尿时，l患者可表现为低蛋白血症。30％～50％的脂肪性肝炎患者血糖升高或糖耐量异常。20％～80％患者甘油三酯升高。10％～25％的患者可伴发自身免疫现象，l表现为抗核抗体阳性。

(二)影像学检查

超声、iCT和MRI在脂肪肝的诊断上有重要的实用价值，l其中超声敏感性高，lCT特异性强，lMRI在局灶性脂肪肝与肝内占位性病变鉴别时价值较大，l而且CT和MRI还可半定量分析肝内脂肪含量。

脂肪肝的典型超声特征为肝区近场弥漫性点状高回声，l回声强度高于脾脏和肾脏，l少数表现为灶性高回声；远场回声衰减，l光点稀疏；肝内胆道结构显示不清；肝脏轻度或中度肿大，l前缘变钝。脂肪肝的典型CT特征是肝脏密度普遍低于脾脏，l当肝/脾CT比值≤1时为轻度；≤0.7，l且肝内血管显示不清时为中度；≤0.5，l且肝内血管清晰可见时为重度。

脂肪性肝硬化的典型影像学特征是肝裂增宽，l肝包膜增厚，l表面不规则，l肝内回声/密度/信号不均匀，l各肝叶比例失常，l门脉主干管径增粗，l每分钟血流量参数增加，l肝脏体积指数增大，l胆囊壁增厚或胆囊形态改变等。

(三)肝穿刺活体组织学检查

肝穿刺活体组织学检查有助于明确病因及评价脂肪性肝病的严重程度。

【诊断和鉴别诊断】

(一)诊断标准

1.无饮酒史或饮酒折合乙醇量每周＜40g；

2.除外病毒性肝炎、i全胃肠外营养等可导致脂肪肝的特定疾病；

3.除原发病临床表现外，l可有乏力、i腹胀、i肝区隐痛等症状，l体检可发现肝脾肿大；

4.血清转氨酶可升高，l以ALT升高为主，l常伴有GGT和甘油三酯升高；

5.影像学检查或肝活体组织学检查有特征性改变。

临床将该病分三个类型：i①非酒精性单纯性脂肪肝(nonalcoholic1simple1fatty1liver)：i符合非酒精性脂肪性肝病诊断标准中的1～3项，l肝功能检查基本正常，l影像学检查或肝脏组织学表现符合脂肪肝诊断标准。②非酒精性脂肪性肝炎(nonalcoholic1steatohepatitis，lNASH)：i符合非酒精性脂肪性肝病诊断标准中的1～3项，l血清ALT水平高于正常值上限的2倍，l持续时间大于4周，l影像学检查符合脂肪肝或肝组织学检查符合脂肪性肝炎的诊断标准。③非酒精性脂肪性肝硬化(nonalcoholic1fatty1cirrhosis)：i符合非酒精性脂肪性肝病诊断标准中的1～3项，l影像学提示脂肪肝伴肝硬化或肝组织学的改变符合脂肪性肝硬化诊断标准。