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桡骨远端骨折

掌侧锁定钛板与外固定架治疗C型桡骨远端骨折的中期疗效比较2015-08-10 黄卫国等 骨关节空间

本文原载于《中华骨科杂志》2015年第7期

本文由宁夏人民医院显微骨科赵飞医师推荐

【推荐理由】目前临床上对C型桡骨远端骨折采用内固定还是外固定尚存在争议，文章主要比较了切开复位掌侧斜“T”型锁定加压钛板内固定和闭合复位外固定治疗C型桡骨远端骨折的中期疗效；文章选选取合适样本，分组比较并得出结论。

实验对样本量进行分组治疗并随访，通过选取多项检测指标，证实LCP法治疗C型桡骨远端骨折中期疗效优于EF法，并结合临床实际论证了LCP法及EF法的优缺点，观点明确，详实。

论文书写认真、规范，样本来源真实、丰富，随访期限略短，选题切合临床实际，针对临床上争议的问题提出了客观的论证依据及观点，实验分组合理，数据采集及统计方法合理，结果客观、可靠，建议刊登。

桡骨远端骨折指骨折部位距桡骨远端关节面3 cm以内的伸直型骨折，而屈曲型桡骨远端骨折称为Smith骨折，临床相对少见。随着人口老龄化程度的加重，骨质疏松人群的比例逐年增加，桡骨远端骨折发生率约占成人全部骨折的1/6［1］。

桡骨远端骨折的AO/ASIF分型［2］是临床公认的比较全面实用，且对治疗方案选择及预后预测有指导意义的分型方法之一。该分型将桡骨远端骨折分为3种基本类型：A型，关节外骨折；B型，部分关节内骨折；C型，复杂关节内骨折。其中C型桡骨远端骨折因常伴有关节面塌陷及桡骨短缩而致骨折移位，如固定方式选择不当，易造成畸形愈合、骨折再移位、创伤性关节炎、腕关节功能障碍等。治疗C型桡骨远端骨折的方法主要有锁定加压钛板（lock?ing compression plate，LCP）内固定与外固定架（ex?ternal fixation，EF）固定。由于背侧LCP固定治疗C型桡骨远端骨折易引起肌腱断裂等并发症［3］，所以多采用掌侧LCP治疗桡骨远端骨折。

目前，临床对于治疗C型桡骨远端骨折是使用内固定还是外固定架固定存在较多争议。因此，我们回顾性分析自2010年5月起，采用LCP内固定或EF外固定治疗并获随访的C型桡骨远端骨折患者资料，目的是：（1）比较LCP内固定术与EF固定术治疗C型桡骨远端骨折的中期疗效；（2）分别比较两种固定术后不同时期患者桡骨高度、掌倾角及尺偏角的恢复情况；（3）探讨两种固定方法的优缺点。

资料与方法

一、病例纳入及排除标准

纳入标准：（1）闭合复位失败或复位后再移位的关节面粉碎、移位明显及骨质疏松的AO分型C型桡骨远端新鲜骨折（骨折时间在3周内）；（2）掌倾角丢失＞15?或负角；尺偏角丢失＞15?或负角；（3）桡腕关节面不平整，台阶＞2 mm；（4）桡骨短缩＞2mm；（5）随访时间超过24个月。

排除标准：（1）AO分型A3、B2、B3 型骨折；（2）桡骨远端开放性骨折；（3）桡骨远端陈旧性骨折（骨折时间超过3周）；（4）小儿桡骨远端骨折。

二、一般资料

2010年5月至2012年11月，根据纳入及排除标准选择C型桡骨远端骨折采用手术治疗并获得随访的60例患者，按手术方式将其分为两组，即采用掌侧斜“T”型LCP内固定治疗组（LCP组）和采用外固定架固定治疗组（EF组）。

LCP组36例，男21例，女15例；年龄17~80岁，平均（45.94?16.29）岁；左侧20例，右侧16例；AO分型：C1型7例，C2型20例，C3型9例。患者腕部皮肤及软组织明显肿胀，其中7例出现手指麻木等轻度正中神经损伤症状，在急诊手法复位暂时石膏外固定及应用消肿药等治疗后，在伤后1～16 d行切开复位LCP内固定。

EF组24例，男16例，女8例；年龄16~79岁，平均（44.63?14.55）岁；左侧15例，右侧9例；AO分型：C1型4例，C2型13例，C3型7例。患者腕部皮肤软组织严重挫伤，其中5例出现手指麻木等轻度正中神经损伤症状，均在急诊手法复位暂时石膏外固定及应用消肿药等措施后，在伤后1～7 d进行闭合复位或克氏针撬拨复位，并使用外固定支架固定。

所有患者骨折均为外伤所致，两组患者年龄、性别、骨折类型分类等比较，差异均无统计学意义（P ＞0.05，表1）。该研究获本院伦理委员会批准。

三、手术方法

臂丛阻滞麻醉后，患者均取仰卧位，患肢上臂外展于手术侧台上。

（一） LCP组

常规消毒铺巾，上止血带；采用改良掌侧Henry入路，沿桡动脉尺侧缘约5 mm，自腕横纹向近端做长约6~8 cm切口，依次切开皮肤、皮下组织及腕横韧带，保护正中神经及其返支。将桡动脉与肱桡肌腱牵向桡侧，桡侧腕屈肌及拇长屈肌牵向尺侧，于桡骨止点处切断旋前方肌，并翻向尺侧，显露骨折端；将桡骨远端粉碎的骨块复位，恢复桡骨长度及掌倾角、尺偏角，尽量保持桡腕关节面平整；复位后采用克氏针临时固定；“C”型臂X线机透视复位良好后，将斜“T”型掌侧LCP贴附掌侧骨皮质表面放置，依次拧入锁定螺钉；对复位后骨缺损者采用人工骨或自体髂骨移植。缝合旋前方肌覆盖LCP，逐层缝合切口，放置橡胶引流条，无菌敷料加压包扎。

（二） EF组

根据术前X线片示骨折移位情况术者和助手分别握住患者的手及肘部沿前臂轴向持续牵拉并屈、伸、尺偏或桡偏腕关节，“C”型臂X线机透视示桡骨长度恢复、掌倾角、尺偏角满意后，常规消毒铺巾，上止血带；自桡骨背侧距离桡骨远端关节面约5～8cm处和第2掌骨中段桡背侧做2个长约0.6~0.8 cm切口，止血钳分离避开指伸肌腱及桡神经浅支后放置套管针，电钻钻孔，在掌骨和桡骨背侧分别拧入两枚固定针，拧入的外固定针的针尖应超过对侧骨皮质；分别连接两侧各自的连接杆，再度牵引复位透视；如复位不满意则行克氏针撬拨透视下复位，并临时固定；如果位置满意且骨折断端稳定，在EF术后拔出克氏针；如仍然复位不满意，则行掌侧有限切开（切口约2～3 cm），直视下复位并使用克氏针临时固定；如桡骨背侧骨质缺损较多，则需行背侧切开约2～3 cm植人工骨或自体髂骨；透视示复位满意后调整外固定架于腕掌屈尺偏位，拧紧各固定接口，缝合切口后无菌敷料缠绕固定针包扎。

四、术后处理

术后两组患者均应用抗生素1~2 d，预防感染。

LCP组术后第1天换药，此后每3天换药1次，术后2周拆线；腕关节的背伸掌屈功能锻炼从术后第1天即开始，逐渐增加频次和幅度，旋转功能锻炼从术后2~3周开始。

EF组每3天换药1次，术后2周针道缝合处拆线。术后复查X 线片，根据复位情况松外固定架各螺钉调整腕关节为功能位，而后再将外固定架各螺钉拧紧；术后第1天手指各关节及患侧肘关节即可开始进行功能锻炼。

五、随访及疗效评价标准

术后6周、3、6、12、24个月门诊复查，随访时摄腕关节正侧位X线片，并通过PACS 3.2.1系统［富士胶片（中国）投资有限公司］测量桡骨尺偏角（腕关节正位X线片上桡骨纵轴的垂线和桡骨远端关节面的成角，正常20?～25?，图1A）、掌倾角（腕关节侧位X线片上桡骨纵轴的垂线和桡骨远端关节面的成角，正常10?～15?，图1B）及桡骨高度（腕关节正位X线片上桡骨茎突高于尺骨茎突的距离，图1C）；用量角器测量腕关节活动度包括腕关节掌屈、背伸活动范围。

采用Gartland?Werley腕关节评分表［4］对腕关节功能进行评价。该评分为功能缺陷评分，分为残余畸形、主观评价、客观评价、关节炎改变、神经并发症等部分；其中0~2分为优，3~8分为良，9~20分为可，≥21分为差。

采用视觉模拟评分（visual analogue score，VAS）对疼痛进行评估，其中0分表示无痛，10分表示难以忍受的剧痛。

六、统计学方法

计量资料（年龄、手术时间、术中出血量、掌倾角、尺偏角、桡骨高度）采用均数?标准差的形式表示，LCP 组和EF组间的比较采用t 检验；计数资料（性别比、侧别比及骨折分型比例）采用例数（%）的形式表示，组间比较采用卡方检验。所有数据均采用SPSS 18.0统计软件包（IBM公司，美国）进行统计分析，检验水准α值取双侧0.05。

结果

一、一般情况

LCP 组患者手术时间73.4~142.2 min，平均（107.94?34.25）min；EF组手术时间36.3~65.5 min，平均（50.92?14.57）min，两组比较差异有统计学意义（t=7.690，P＜0.01）。LCP组术中出血量5~60 ml，平均（31.11?15.50）ml；EF 组术中出血量5~25 ml，平均（7.75?6.66）ml，两组比较差异有统计学意义（t=6.955，P＜0.01）。

两组患者均获得随访，LCP组随访时间24~55个月，平均（42.03?8.62）个月；EF组随访时间24~54个月，平均（37.24?9.77）个月。

二、骨折复位固定及愈合情况

EF组24例患者，术中4例患者使用克氏针撬拨复位，5例再次使用有限切开复位。

LCP组4例植骨（1例自体髂骨，3例人工骨）；EF组5例植骨，均为人工骨。

LCP组骨折均愈合，骨折愈合时间8~10周，术后无一例发生内固定松动、断裂；其中23例在术后1～2年取出内固定物。

EF组骨折愈合时间8~12周；为使患者腕关节早期进行功能锻炼，EF组在术后6~8周拆除外固定支架。

三、影像学评价

LCP组和EF组患者术后第3天、6周及2年随访时摄腕关节正、侧位X线片，并通过PACS软件系统测量患肢掌倾角、尺偏角及桡骨高度（桡骨茎突高于尺骨茎突的长度），结果显示术后第3天、6周及2年随访时，LCP组掌倾角、尺偏角、桡骨高度均明显优于EF组，两者比较差异均有统计学意义（均P＜0.001，表2）。

术后2 年，LCP 组（图2）及EF 组（图3）腕关节正、侧位X线片均示桡骨远端骨折愈合良好，掌倾角、尺偏角及桡骨高度恢复，未见骨折移位丢失。

四、腕关节活动度及VAS、Gartland?Werley评分比较

末次随访时，LCP组和EF组患者腕关节掌屈、背伸活动度比较，差异均无统计学意义（P ＞0.05，表3）；LCP组VAS评分及Gartland?Werley评分略优于EF 组，但两者比较差异均无统计学意义（P ＞0.05，表3）。

五、术后并发症

LCP组1例患者术后1周掌侧伤口出现脂肪液化，经换药后伤口愈合良好；1例患者术后3个月出现腕管综合征，1年时加重，遂行正中神经松解及内固定物取出，再次手术后症状缓解。

EF组在术后6～8周拆除外固定支架后均出现一定程度的腕关节僵硬，但经过2～4周的功能锻炼后，腕关节功能均恢复正常；无一例发生神经、肌腱、钉道感染等并发症。

讨论

一、LCP组与EF组疗效对比

本研究结果显示，LCP组切开复位所需的平均手术时间较EF组长，术中的平均出血量亦较EF组多，其主要原因考虑与手术方式有关。两组患者术后第3天、6周及2年随访时摄腕关节标准正、侧位X线片，并通过PACS软件系统测量患肢掌倾角、尺偏角及桡骨高度，结果显示LCP组掌倾角、尺偏角、桡骨高度均明显优于EF组，两者比较差异均有统计学意义。这说明LCP组术后充分恢复了桡骨远端关节面的掌倾角、尺偏角和桡骨高度；而EF组尽管有19例采用闭合复位、5例经有限切开复位取得较满意的掌倾角、尺偏角和桡骨高度，但由于患者腕关节需早期进行功能锻炼，故不得不于术后6~8周拆除外固定支架，导致术后出现了掌倾角、尺偏角和桡骨高度的部分丢失。

LCP组和EF组骨折均愈合，LCP组骨折愈合时间（8~10周）较EF组骨折愈合时间（8~12周）稍短。末次随访时两组患者腕关节掌屈、背伸角度比较差异均无统计学意义；LCP 组VAS 评分及Gartland?Werley评分略优于EF组，但两者比较差异均无统计学意义。这说明选择何种方法治疗桡骨远端C型骨折，对桡骨远端骨折愈合时间有一定影响，而对患者日后腕关节背伸和掌屈活动度影响不大。总之，对于桡骨远端C型骨折，需根据患者全身健康状况、骨折粉碎程度来综合判断分析，选择有利于患者的手术方式。

二、LCP组与EF组治疗桡骨远端C型骨折的优缺点

（一）LCP治疗桡骨远端C型骨折的优缺点

LCP 治疗桡骨远端骨折的优点：（1）具有低切迹、角稳定特点，可牢固固定桡骨远端骨折；（2）允许腕关节早期活动，并可防止复位丢失。

LCP治疗桡骨远端骨折缺点是：（1）切开复位软组织剥离较多，手术时间相对较长。为了精确复位及坚强固定，手术过程软组织及骨膜剥离较多，对骨折断端血运影响较大，容易造成骨折不愈合；手术暴露及牵拉过程均有造成血管、神经、肌腱损伤的风险，肌腱与内固定的长期摩擦可造成肌腱的迟发断裂；骨折及软组织切开后的出血水肿、内固定物放置等任何会引起腕管内压力升高的因素，均可能导致正中神经受压而引发腕管综合征［5］。（2）需要二次手术取出内固定材料，给患者带来痛苦，增加经济负担。

（二）EF治疗桡骨远端骨折的优缺点

EF治疗桡骨远端骨折的优点：（1）闭合复位手术操作简单，对周围软组织创伤及压迫轻微，对骨折局部血肿及骨膜损伤更小，最大限度地保留了骨折端的血运，手术暴露时间短，术后恢复快，符合骨折现代治疗的生物学固定（BO）理念［6］。（2）桥接式外固定架借助固定于第2掌骨及骨折近端桡骨的螺钉，通过韧带牵拉复位并有效地维持牵引，克服了桡骨粉碎性骨折端重叠移位、嵌插等不利于稳定的因素。（3）术后早期可通过支架调节关节位置。（4）术后约6周拆外固定架，无需二次手术费用。

EF治疗桡骨远端骨折的缺点是：（1）对侧方移位的稳定作用较差。（2）不能完全解剖复位。（3）对关节面不平整者，仍需要小切口切开撬拨复位，克氏针固定。（4）患者术后的舒适性不如LCP，腕关节活动受限，穿衣服不便，且有针道感染等风险。

切开复位内固定较外固定技术，可良好显露骨折部位，通过解剖复位和可靠固定来恢复腕关节的稳定性。对于严重粉碎性骨折、干骺端压缩明显、复位后存在骨缺损、关节面有下沉倾向患者以及易引起内固定物松动而致骨折再移位或畸形愈合的严重骨质疏松患者，切开手术的同时可通过植自体骨或骨替代物的移植来维持骨折复位、恢复关节面高度、促进骨折愈合［7］。然而，Egol等［8］将外固定架配合经皮穿针固定术与钢板内固定术治疗不稳定桡骨远端骨折的效果进行对比后提出，尽管采用内固定手术的患者在早期的腕关节活动范围上有明显的优势，但是这种优势随着时间的推移逐渐减弱，因此作者认为早期的腕关节活动并没有重要的临床意义。

虽然EF治疗桡骨远端粉碎或成角畸形骨折仍存在手法闭合复位较难达到解剖复位的局限性，但在本研究中EF术骨折复位角度的瑕疵并未影响到其中期临床疗效，EF组患者获得与切开复位LCP内固定治疗患者相似的腕关节功能。姜保国［9］研究指出骨折复位指标，即尺偏角、掌倾角、桡骨高度均对腕关节疼痛产生与否无明显影响。Bini等［10］研究发现，术后如桡骨关节面背侧倾斜＜10?、桡骨高度短缩＜2 mm、下尺桡关节无脱位、关节面塌陷＜2 mm时，即使达不到解剖复位也能获得良好的临床效果。因此，手术治疗复杂的C桡骨远端骨折，如果能够达到功能复位且保证骨折固定稳定，不必过度追求解剖复位。

三、本研究的不足

本部分研究系基于桡骨远端骨折的病例资料的回顾性对照研究，样本数量相对不足。如果联合多中心大样本进行对比分析，其数据和结论将更具有说服力。

综上所述，两种手术方式治疗C型桡骨远端骨折术后中期均可达到良好的临床疗效。LCP与EF相比较而言，LCP术可在直视下达到解剖复位，其影像学评估在尺偏角、掌倾角、桡骨高度恢复等方面明显好于EF术，为目前治疗C型桡骨远端骨折的主流方法，被大家所广泛采用。而EF则更加适合于软组织损伤严重无法切开复位时一期进行手术治疗的桡骨远端C型骨折。