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输尿管镜检查在肾结核中的应用

结核（Tuberculosis, TB）最常见的发病部位在肺，肺外结核只占20%～25%，而其中泌尿系结核（UrinaryTuberculosis, UTB）占了4%[1]。随着我国社会经济条件的改善，肺结核的发病率有所降低，但UTB的发病率却在上升[2]。UTB虽不常见，却是肺外结核中较为严重的发病形式，易于累及肾脏，造成肾脏的损害、尿路纤维化梗阻或引起返流，最终可能导致肾功能衰竭[3]。它起病隐匿，表现具有多态性，且只有20%～30%的病例能追溯到肺结核的病史，临床上常常因为难于明确诊断而延误治疗[4]。输尿管肾盂镜（Ureteroscopy，URS）近年来发展迅速，它在UTB的诊断和治疗中充当着什么样的角色？是否适合用于UTB的病患？这个问题尚存在争议。 

1 UTB诊断和治疗的常规手段

UTB可累及肾脏、输尿管、膀胱。肾脏病变通常难以早期诊断，却也很少引起肾功能衰竭。一旦出现结核性间质性肾炎，就可能累及双侧肾脏，形成脓肿，破坏整个肾脏实质。肾盂、肾盏受累后可引起尿路上皮的增厚，肾盂肾盏亦可能因此发生形态改变；输尿管受累会导致输尿管纤维化而发生狭窄，继而引起肾脏积水、损害肾脏功能；膀胱壁亦可受累导致纤维化而发生挛缩[5]。尿路刺激症状、腰痛和血尿是UTB最常见的临床表现，表现为下尿路症状者占46%，腰痛占33%，肉眼血尿12%，加之全身症状约占UTB病患的30%[6]。尿培养或涂片染色寻找抗酸杆菌是诊断活动性结核的金标准。尿培养通常需花费6～8周的时间，因此涂片染色的方法更为常用。即便如此，尿的涂片染色也只有24.6%～42.7%的阳性率[7]。使用PCR的方法识别结核杆菌更为迅速（24～48h），但敏感性明显下降[8]。B超、静脉肾盂造影（30%～69.1%）诊断的准确率均低于CT（76%～97%），中晚期UTB的影像学表现为：肾盏囊样扩张和肾积水、输尿管扩张伴狭窄、管壁增厚等；多形性、节段性僵直、扭曲是结核性输尿管狭窄的特点，有时伴有周围组织纤维化。长期结核导致肾实质萎缩、肾盏扩张、皮质变薄而肾盂扩张不明显是其特点；萎缩肾伴泥灰样钙化则形成自截肾。早期的UTB常无异常征象，或表现为上组肾盏的“虫蚀样”破坏，合并干酪样坏死时表现为憩室[9-10]。膀胱镜可以对膀胱、输尿管管口的病变取活检而获得病理，且对于不显影的患肾可进行逆行插管、肾盂造影观察肾盂肾盏、输尿管的形态，留取肾盂尿亦可增加培养的阳性率[11]。但急性结核性膀胱炎时不应积极行膀胱镜检[12]。URS用于UTB诊断的适应证目前罕见[5]。

早期的UTB以抗结核药物是可以治愈的，WHO推荐的方案是利福平450 mg＋异烟肼600 mg＋吡嗪酰胺1500 mg或同时联用乙胺丁醇1200 mg?2个月＋利福平450 mg＋异烟肼600 mg?４个月[3]。UTB引起的输尿管狭窄部位多位于下段，约有9%的发生率，既可选用药物治疗，又可采取外科干预。如狭窄出现在用药早期，每周静脉肾盂造影来监测狭窄的变化是必要的。如果3周内肾积水加重或无改善可加用皮质类固醇激素治疗。6周内肾积水仍然加重或无改善则应考虑输尿管支架置入或行经皮肾盂穿刺造瘘，以挽救肾脏功能[13]。外科干预前均需3联或4联应用抗核药物4～8周[14]。总的说来，UTB治疗首选是抗结核药物治疗，只有对于肾脏广泛破坏、肾脓肿、合并脓毒血症的病患，手术才作为一线治疗方法，肾切除主要适用于肾功能丧失或肾功能差的患者，特别是合并高血压的患者；肾部分切除适用于部分肾盏梗阻或空洞位于肾一极者；多数学者认为，在切除患肾时，不一定需要切除全部输尿管，术后抗结核药物可以治愈输尿管残端的结核灶2。尽管如此，UTB需要外科手术的机会仍较少，有学者报道：20年间，因UTB而行的外科手术治疗仅占所有泌尿外科手术的0.5%[15]。

虽然目前没有学者明确提出URS应用于UTB的诊断和治疗会引起重大危害而予以反对，但多数文献均少提及URS在UTB病例中的应用。URS诊断和治疗UTB的作用未能得到大多数学者的重视和肯定。

 

2 URS用于UTB的诊断

URS用于诊断UTB的文献于国外罕见，Chan等[11]于1998年报告了1例因血尿待查而行输尿管镜检发现可疑结核病变的病例，输尿管肾盂镜可见肾盂内绒毛样物质堆积、上盏乳头白线状条纹改变，未取活检，最终肾盂尿培养明确了UTB诊断。2002年以来，逐渐有国内学者开始将URS用于UTB诊断的相关探索。夏术阶等[16]在2002～2004年对6例临床表现不典型的泌尿系结核患者进行镜检，其中4例患侧输尿管口周围轻度充血水肿，1例输尿管口轻度狭窄。进镜后1例距管口2cm处见大量黄白色絮状组织堆积、输尿管管腔完全梗阻，另有4例于进镜2.5～8 cm处发现输尿管管腔明显狭窄、粘膜粗糙不平整，充血水肿明显，1例粘膜苍白、糜烂样改变，其中4例未能通过狭窄段继续上行镜检，均针对可疑病灶取活检，结果病理有4例回报、1例抗酸染色弱阳性高度怀疑输尿管结核，均行患肾及输尿管切除，大体病理诊断与镜检相符。认为临床上怀疑UTB无法确诊时可考虑行URS协助诊断。陈光彪等[17]对11例可疑UTB患者进行URS，病理诊断阳性率（8/11,72.72%），高于同期的尿找抗酸杆菌（4/11,36.37%）及影像学检查（6/11,54.54%）。杨占锋等[18]回顾性分析进行过URS的45例UTB病例，发现URS病理诊断阳性率高达（40/45,88.89%），所有病例术后均无严重并发症出现。吴俊勇[19]将30例UTB患者分为两组，分别行URS及影像学检查，结果发现URS组诊断准确率显著高于影像学检查组。李安国等[20]认为应用URS于UTB的诊断有如下优势：①通过镜检可直观了解结核病灶，对病情作出客观判断；②收集肾盂内尿液，为疾病的诊断提供病原学证据；③术中留置输尿管支架管，有效防止结核并发症，改善肾功能。

 我中心近年来对两例临床表现不典型的UTB患者进行URS。1例静脉肾盂造影左侧上尿路不显影，CT表现为双肾多发钙化灶，镜检下可见左侧输尿管口及左肾中、上盏均出现膜状闭锁，肾盂尿找抗酸杆菌回报阳性。1例膀胱刺激症状较为严重、右侧上尿路不显影，镜检膀胱内可见多发溃疡性病灶，右侧输尿管中下段可见管腔闭锁，并可见絮状物堆积、管壁粘膜糜烂，膀胱及输尿管活检病理均支持UTB。两例患者分别因无功能肾、肾积脓行肾、输尿管切除术。

综上所述，国内诸位学者应用URS获得了较高的诊断准确率，且未出现重大并发症。尽管URS作为一种可选择的UTB协诊手段，但应同时考虑到：URS可能导致术后结核播散的严重后果，且这种风险目前难以评估。因此，应该严格把握URS在UTB诊断中的指征[16]：静脉肾盂造影下，①一侧肾、输尿管不显影；②显示一侧输尿管梗阻，肾积水；③显示输尿管形态僵硬，不规则扩张或收缩，管腔边缘不规则破坏，或CT显示肾盂输尿管管壁明显增厚、管腔狭窄。此外，对于高度怀疑UTB、最终检验或活检为阴性的患者，我们仍不能除外UTB的诊断，可以考虑诊断性抗结核药物治疗，严密复查尿常规、血沉、C反应蛋白及静脉肾盂造影等影像学检查观察其变化。一旦患肾失功，可考虑行患肾切除、大体标本送病理检查明确诊断，以指导药物治疗方案[16-18]。

 

3 URS用于UTB引起输尿管、肾盏盏颈狭窄的治疗

UTB引起的输尿管狭窄多位于输尿管下段，狭窄长度差异较大，但下段的狭窄多数小于5cm[21]。除了抗结核药物、皮质类固醇激素、输尿管支架置入以及经皮肾盂穿刺造瘘引流术外，一些学者尝试内镜腔内处理UTB引起的输尿管狭窄。早在1993年，Chantada等[22]对4例UTB输尿管狭窄的患者行内镜的腔内治疗，并取得成功，随访2.5～6年无狭窄复发。随着输尿管肾盂镜的迅猛发展，越来越多的学者应用输尿管镜内切开处理UTB引起的输尿管狭窄。内切开的能量方式可以选择冷刀、电钩、激光等多种[23]。对于输尿管下段狭窄，为了避开髂血管，内切开的方向一般选择输尿管的前内侧；而对于输尿管上段狭窄，为了避免损伤肾脏的大血管，内切开的方向一般选择输尿管的外侧或后外侧。深度需自粘膜切至输尿管旁脂肪[24]。球囊扩张对于UTB引起的输尿管狭窄是一种有效的辅助措施，可为内切开创造条件或沿着内切开的方向来进一步扩大创面[25]。Sinha等[26]报道73例结核性输尿管狭窄，应用输尿管镜辅以球囊扩张，治疗成功率达93%，但随诊12个月成功率降至59%。刘永达等[27]在2001～2008年间应用URS对21例输尿管结核性狭窄的患者进行了内镜治疗。其中11例输尿管下段结核性狭窄的病例进行了输尿管镜狭窄内切开，余下10例行输尿管镜镜体扩张及支架管置入，术后均抗结核治疗6个月，平均随访18个月，12例无狭窄复发，8例再发狭窄，其中5例经再次行输尿管镜狭窄内切开治愈，3例反复狭窄致肾脏功能严重受损而行肾切除术，所有病例均未出现TB相关并发症。作者认为取得了相对满意的治愈率与多数病例狭窄段较短（小于2 cm）、早期发现病例以及患肾功能相对较好（肾小球滤过率大于40 mL/min）有关。

我中心近年来对两例UTB引起的上尿路梗阻的患者进行过内镜手术治疗。1例既往左侧输尿管下段结核性狭窄而行输尿管局部切除通过病理确诊输尿管结核，此次因反复左侧肾绞痛入院，URS发现左肾上盏盏颈狭窄，且因肾盏内压力过高而形成憩室(图1)，对狭窄的盏颈及憩室开口进行内切开后患者症状缓解，留置输尿管支架1周后拔除，目前随访1年多次复查静脉肾盂造影无狭窄复发。1例既往尿找抗酸杆菌阳性曾进行9个月的抗结核治疗，此次左侧输尿管中下段长段狭窄(长约7 cm)，但左肾功能尚可(图2)，行左侧输尿管狭窄内切开 球囊扩张术，术后留置两根输尿管支架充分予以扩张。术后该患者因尿外渗曾出现反复低热，反复检查无结核播散证据，静脉抗炎治疗1周后体温平稳，术后已带管随访3个月。