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关于脊柱手术的微创原则

柱微创手术是治疗脊柱疾病的一种新的趋势，具有创伤小、风险低、围手术期短、康复快的特点。作为一次外科手术，同样须遵循外科手术治疗的原则。笔者通过多年脊柱微创手术的临床实践，提出脊柱微创治疗的5个原则和5个理念，供同道参考。       1 生命的安全原则

       医生对患者的态度是救死扶伤、治病救人。而患者就医的目的是在保证生命的前提下，解除疾病所带来的痛苦，提高其生活质量。无论何时，生命是第一位的。首先，在人的生命无法获得保障的情况下，任何外科治疗都不是首选的。任何补偿都无法弥补手术意外给患者及家属带来的多方面的巨大打击。因此在做任何手术之前，必须反复检查患者是否有手术禁忌证，全面论证手术的可行性及手术的方式，决不能盲从。以有全身合并症的椎间盘突出症为例，医生一定要注意患者的全身状况，腰腿痛能否获得缓解与心脑血管等严重致命性疾病相比，腰椎疾病是次要的，应将患者的生命放在第一位。其次，在无法避免严重并发症的前提下，不实施外科治疗。

       2 手术创伤最小原则

       手术治疗技术是为治愈疾病这个目的服务的，不能为了炫耀技术本身的大、难而忽视手术方法本身的风险。因此，外科手术要遵循创伤最小和方法最简单的原则。外科治疗技术的发展遵循了这样一条路线：知道有病但不知道什么病，打开看看并治疗→知道有病，知道有什么病，打开治疗→知道有病，知道有什么病，经自然腔道或者建立一个通道进行微创治疗的发展过程。

       3 最低花费原则

       经济社会的任何活动都是以经济为基础的，任何行为都要考虑成本和产出，不计成本是不符合客观经济规律和现实情况的。在获得同样结果的前提下，我们期望付出最少的经济代价来获得最大的经济价值，也就是希望获得最好的疗效。融合手术费用高，小开窗手术费用低，微创手术费用更低。手术的费用不简单是住院产生的费用，还包括家属护理时间、人数、请假的损失、交通的花费等。微创手术还有一定的社会意义，即用最小的创伤、最经济的形式为患者解除病痛，解决看病难、看病贵的社会问题。

       4 手术的熟练原则

       医生是外科疾病治疗最重要且直接的参与者，外科医生治疗技术水平的高低直接决定着手术的治疗效果。外科医生的技术水平包括理论知识和操作技能。从整体上说，新技术代表了更好的疗效、更短的疗程以及更快的康复。外科手术是医生复杂的体力和脑力劳动结合的过程。每种新技术都需要学习和掌握的过程，每名医生都有不同的学习掌握过程。我国地域广阔，医院级别差异较大，医生个人的能力、接受新技术的过程也不尽相同。从患者的角度讲，不能期望面对的医生已经掌握了最新的技术。要看术者熟练掌握什么技术，发挥医生最大特长，追求现有条件下最好的治疗结果。

       5 阶梯治疗的原则

       不同的手术方法有不同的优势和最佳的手术适应证，而一种疾病在发生与发展的不同时期有不同的最佳治疗方法。比如腰椎间盘退行性变的过程中，早期的病变仅仅是影像学信号改变，合并腰痛，主要是保守治疗。发生了腰椎间盘膨出，保守治疗无效时可以试行介入治疗。发生了突出、游离，保守治疗无效后可以行内窥镜治疗。等到患者年龄较大，合并腰椎管狭窄、腰椎不稳、腰椎退行性侧弯等病理情况下，就需要实施各种融合的治疗方法。跨时期治疗，疗效比较差。

       6 以人为本的理念

       理念、技巧、技术都是为了提高医疗技术水平，目的是让患者达到更好的治疗效果。医患双方要互相理解、互相尊重，医生用自己所学专业知识与技能倾心为患者解除病痛。患者要尊重医生，及时告知医生自己身体所发生的任何状况，积极配合医生所做的治疗，在现有的医疗条件下获得最满意的治疗效果。

       7 早日恢复的理念

       由美国 NIH公司资助一项大型的多中心退变性腰腿痛保守治疗与手术治疗临床效果及成本效益比的对照研究（SPORT 试验），研究显示腰椎间盘突出症在开始治疗前，症状持续的时间越长，最终的治疗结果就越差，无论手术治疗还是非手术治疗都是如此，这样的结果无法否定外科手术可以短期缓解临床症状，患者可以早日康复的临床治疗结果。与此同时，该研究还表明腰椎间盘突出症手术治疗远期疗效更佳。

       8 不做预防性手术的理念

       疾病治疗贵在预防，正所谓上医治未病。应用保守的方法预防腰椎间盘突出症的发生是可取的。但是把这个原则扩展到应用外科手术预防可能发生的症状和体征，就是明显错误的导向，可能导致过度治疗的滥用，产生不必要的失败病例，造成一定的经济浪费。它主要体现在两个方面：第一，没有严重症状的责任间隙是否需要外科治疗？第二，腰椎疾病经常遇到多间隙多节段的问题，在治疗责任间隙时是否顺带治疗影像学变化但临床没有症状的临近间隙？笔者的观点是：第一，对于没有超过患者身体、心理承受能力的疼痛症状不做手术，即使微创手术也不做。第二，不做没有临床症状的临近间隙病变。

       9 单纯椎间盘摘除的理念

       对于单纯腰椎间盘突出症患者，单纯椎间盘摘除技术保留了椎体间的小关节，保留了椎间活动度，降低了脊柱重建手术的难度，是理想的非融合治疗方法之一。符合最小手术原则、阶梯治疗原则和最低花费的原则。最关键的是符合社会生活常理，容易被患者接受，值得临床医生深入对照研究。

       10 技术发展开放思维的理念

       随着脊柱生物力学研究的日益深入，手术疗法也受到了前所未有的挑战。这些挑战促使人们不断改良原有术式或调整手术适应证。医学的发展趋势清楚地表明，腰椎间盘突出症的治疗正在朝以尽量保持脊柱稳定为基本要素的无创与微创技木方向发展。深入研究、发掘、提高以及客观评定各种非手术和手术疗法，接受各种新理念、新方法，具有重要的临床意义。