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胸椎狭窄症临床诊治的12条忠告

《中华骨科杂志》2015年1月第35卷第1期刊登《胸椎管狭窄症诊疗指南》一文，现整理出条忠告，有兴趣的站友可以回复口令 狭窄，获取指南原文。

1. 胸椎管狭窄症是指由胸椎椎管内韧带肥厚与骨化、椎间盘硬性突出、椎体后缘骨赘、椎管发育性狭窄等病理改变致胸椎管容积减小、胸脊髓和/或神经根受到压迫而产生的一组临床症候群。

2. 由胸椎间盘钙化、胸椎间盘突出（不伴纤维环骨化）、胸椎肿瘤（原发或继发）、胸椎活动结核、胸椎外伤（骨折或脱位）、胸椎侧凸或后凸畸形直接导致的胸脊髓病不属于胸椎管狭窄症范畴。

3. 胸椎管狭窄症涉及的节段包括T1椎体至T12-L1椎间盘。

4. 诊断标准：具备以下所述至少一项临床症状或体征，影像学检查显示胸椎管狭窄、胸脊髓受压，可确诊；对仅有影像学指征而无相应临床症状和体征时不能诊断为胸椎管狭窄症。

临床症状

a. 一侧或双侧下肢沉、僵、无力、行走不稳；

b. 一侧或双侧下肢广泛性麻木和（或）疼痛；

c. 脊髓源性间歇性跛行；

d. 大小便功能障碍或性功能障碍；

e. 胸腹部束带感；

f. 沿肋间神经分布的胸壁或腹壁放射性疼痛。

临床体征

a．上运动神经元损害体征：一侧或双侧下肢肌张力高、膝腱反射或跟腱反射活跃或亢进、Babinski征或Chaddock征阳性；

b．上、下运动神经元混合性损害体征：例如膝腱反射亢进而跟腱反射减弱；常见于胸腰段椎管狭窄者；

c．广泛的下运动神经元损害体征且用腰椎的影像学表现不能解释：常见于胸腰段椎管狭窄者；

影像学表现

www.yihu.com线片：弥漫性特发性骨肥厚、后纵韧带骨化、椎体后缘骨赘、黄韧带骨化、氟骨症、Scheuermann病或非典型Scheuermann病的特征性表现；

www.yihu.com:黄韧带骨化、后纵韧带骨化、椎体后缘骨赘、胸椎间盘突出、椎体后缘离断等；脊髓受压变形，部分患者的T1WI、T2WI或抑脂相可示髓内信号改变。

www.yihu.com:黄韧带骨化、后纵韧带骨化、椎体后缘骨赘、胸椎间盘突出伴纤维环骨化、椎体后缘离断等，脊髓受压变形。

5. 对疑似胸椎管狭窄症患者，按照以下流程依次检查。

6. 绝大多数临床研究显示保守治疗对胸椎管狭窄症无效，手术是唯一有效治疗胸椎管狭窄症的手段。对于单纯表现为胸壁或腹壁疼痛（肋间神经刺激症状）或胸脊髓损害症状较轻者（目前尚无量化标准），建议短期试行保守治疗，期间必须保持密切随访。

7. 单纯由胸椎黄韧带骨化所致，行后路整块或分段“揭盖式”胸椎管后壁切除术或“漂浮法”脊髓减压术，建议使用高速磨钻或其他椎管外操作。对减压节段位于胸腰段或行多节段胸椎管后壁切除者，可行固定融合术。

8. 由胸椎间盘因素（椎间盘硬性突出、椎体后缘骨赘、椎体后缘离断等）所致，行侧前方入路胸椎间盘切除减压 固定 融合术，亦可行后路经关节突胸椎管环形减压 固定 融合术。

9. 对于中下胸椎单节段的胸椎后纵韧带骨化，可行侧前方入路或后路后纵韧带骨化块切除 固定 融合术。

对于上胸椎的后纵韧带骨化或中下胸椎的短节段（2~3个节段）后纵韧带骨化，可后路采用“涵洞塌陷法”行骨化后纵韧带切除 固定 融合术，或单纯行后路胸椎管后壁切除术。

对于多节段（>3个节段）后纵韧带骨化且骨化块形态平坦者，建议单纯行后路胸椎管后壁切除术，此时头、尾端需分别多切除一节椎板。

对于多节段（>3个节段）后纵韧带骨化且局部隆起明显者，建议行后路胸椎管后壁切除术 隆起节段的环形减压，可同期后路“涵洞塌陷法”行脊髓腹侧减压 固定 融合术，也可以二期采用侧前方入路切除隆起节段的后纵韧带骨化块 固定 融合术。

10. 胸椎黄韧带骨化合并胸椎后纵韧带骨化或胸椎间盘硬性突出者：

对于脊髓腹侧压迫较轻、单纯背侧减压即可充分减压，行胸椎管后壁切除术，根据减压节段、范围决定是否需加做固定融合术。

对于脊髓背侧压迫较轻、单纯腹侧减压即可充分减压，行侧前方入路减压固定融合或后路经关节突胸椎管环形减压。

对于脊髓前后方压迫均严重者，可后路经关节突或前后路联合行胸椎管环形减压术。

11. 胸椎管狭窄症合并脊髓型颈椎病：

对于上肢症状轻微，下肢症状严重，且MRI T2WI显示颈脊髓信号大致正常者，建议先行胸椎管减压术；

对于上、下肢症状均严重，或颈脊髓压迫严重且MRI T2WI显示髓内高信号者，建议先行颈椎管减压术，如果术后3个月下肢症状缓解不满意则二期行胸椎管减压术；

对于上胸椎黄韧带骨化合并多节段颈椎后纵韧带骨化者，可以同期或二期行颈后路C3-C7椎板成形术 上胸椎椎管后壁切除术。

12. 胸椎管狭窄症伴腰椎管狭窄症或腰椎间盘突出症，原则上先行胸椎管减压术，后行腰椎管减压术。