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持续性腹痛

入院查体体温36. 5 ℃，心率88 次/min，呼吸20 次/min，血压114 /75 mm Hg ( 1mm Hg = 0. 133 kPa) ； 意识清，对答切题; 全身皮肤及巩膜轻度黄染，全身浅表淋巴结未扪及肿大; 心肺听诊(－) ；腹平软。

实验室检查

血尿淀粉酶无升高;自身免疫指标无异常; 糖类抗原19－9(CA19-9) 51 U/ml ( 电化学发光法，参考值0 ～ 27 U/ml) 。

上腹部MRI / MRCP 检查结果

注： A为T1信号，B为T2信号； 见胰体尾部强化幅度明显减弱，呈轻度持续缓慢强化，呈明显低信号，病变区域胰腺周围见包膜样明显强化，局部胰腺呈腊肠样改变，胰尾部见小串珠状扩张胰管。

上腹部MRI示胰腺增大，胰头信号大致正常，胰体尾部信号异常，T2信号稍高，T1等信号，增强后胰头实质强化均匀，胰体尾部强化幅度明显减弱，呈轻度持续缓慢强化，呈明显低信号，病变区域胰腺周围见包膜样明显强化，局部胰腺呈腊肠样改变，胰尾部见小串珠状扩张胰管，余区域胰管未见扩张。

磁共振胰胆管造影( MRCP)示肝内外胆管走行、分布未见明显异常，肝内外胆管未见明显扩张及狭窄; 胰尾部分支胰管见小串珠状稍扩张，余胰管未见扩张。

影像学诊断

胰腺改变，炎症性病变可能性大，AIP可能性大；肠系膜上静脉近心端及脾静脉闭塞可能；胰尾部胰管轻微扩张，建议密切随访。

胃镜和超声胃镜检查结果

注: A为胃镜，示慢性浅表性胃炎，十二指肠球部息肉； B为超声胃镜，示胰腺回声增粗，胰管呈串珠状扩张。

胃镜检查示慢性浅表性胃炎，十二指肠球部息肉。结肠镜检查示结肠多发息肉。超声胃镜检查示胰头、胰体回声增粗，呈混合回声改变，内可见高回声斑点，胰头厚约2.6 cm，胰管未见扩张，直径约2.0mm；胰尾回声增粗，胰管呈串珠状扩张，直径约3 mm；胆总管未见扩张，直径约5 mm；胰腺周围及贲门部腹主动脉旁未见肿大淋巴结。

初步诊断及处置

考虑胰腺改变，慢性胰腺炎可能。为进一步明确诊断，建议患者行胰腺穿刺，患者及其家人考虑到穿刺风险，表示暂不考虑行胰腺穿刺。遂拟诊AIP，除抑酸护胃、补充胰酶、止痛等对症处理外，加用甲泼尼龙片( 美卓乐) 30 mg /d。患者住院期间出现顽固性低钠血症，完善垂体MＲI 检查未见垂体异常，予托伐普坦片( 苏麦卡) 口服后血钠升至正常。患者自觉腹痛缓解出院，嘱其定期复查。

出院两周后患者自觉上腹痛无缓解，且夜间平卧时加重，弯腰或侧卧时减轻，故再次住院。入院后实验室检查: CA19 － 9 144 U/ml，糖化血红蛋白8. 3%，免疫球蛋白G 正常，隐血试验阳0性，空腹血糖和随机血糖均升高; 复查上腹部CT 示胰腺改变。

上腹部CT 检查结果

注: A为CT平扫，B为CT增强扫描，示胰腺改变，胰腺周围淋巴结增大。

诊断及处置

考虑慢性炎症性病变可能性大并肠系膜上静脉近心端及脾静脉闭塞，胰腺周围淋巴结增大。考虑与胰腺病变及激素治疗相关，遂停用激素，给予降糖治疗。综合考虑患者虽再次复查上腹部CT仍提示慢性胰腺炎，但激素治疗效果欠佳，且入院监测空腹血糖及糖化血红蛋白水平升高，遂停用激素、予抑制胰酶分泌、抑酸护胃、补充胰酶、降糖等治疗，以使胰腺充分休息。

患者经上述处理后仍持续腹痛，且有屈膝位疼痛缓解的特点。