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超声在类风湿关节炎中的应用

类风湿关节炎（RA）是一种以关节滑膜病变为主要表现的自身免疫性疾病。随着超声工程学的进展，高频和超高频超声的临床应用，超声可敏感的发现关节结构损伤和病变的活动性。在方法学上，超声具有动态检测的优势，并可同时检测多个关节，因此在RA的诊断、疗效随访和预后评估等方面发挥日益重要的作用。

一、超声对RA关节结构损伤的评估

1．软骨损伤

早期RA患者声像图上可出现软骨增厚，提示发生水肿。软骨慢性炎症可能导致关节表面的永久性损伤，超声表现为软骨表面不光滑，厚度不均匀。第2至第5指的MCP和PIP关节软骨厚度可以较为准确测量。病变晚期，骨骺处可见软骨下囊肿，囊肿内可出现低回声的血管翳。超声对于软骨的病变可半定量的分为5级。超声观察关节软骨可以鉴别早期RA和早期有症状的骨关节炎（OA）和正常关节。

2.骨皮质损伤

骨侵蚀的发生提示关节炎有侵袭性，骨侵蚀多位于滑膜与关节面交界处，超声提示骨侵蚀的征象是两个垂直的切面上显示骨皮质缺损。由于高频超声良好的空间分辨力，超声可提示早期的骨皮质损伤，表现为骨皮质线毛糙、不光滑、毛絮样改变等。近年来，超声提示的这些早期骨皮质损伤征象近年来越来越引起临床重视，因此这种早期骨皮质损伤往往具有可逆性，进一步的损伤可能会导致关节结构不可逆性改变。

二、超声对病变活动性的评估

相对于临床症状，超声可更准确的评估RA关节炎的活动性。超声评价RA的活动性一般包括关节腔积液、活动性滑膜炎、滑膜血管翳形成、滑囊炎和腱鞘滑膜炎等。超声评估病变活动性的明显优势是一般不使用造影技术，常规的彩色多普勒或能量多普勒即可完成。但是超声明显的缺陷是不能显示骨髓水肿。

关节积液表现为关节内无回声区，可压缩，无血流信号。能量多普勒超声具有不受声速与血流速度之间夹角的影响，能探测较低速血流等优势，故而提高了探测滑膜内血流信号的灵敏度，是RA患者最常用的彩色血流检测技术，但在检测极低血流方面能量多普勒仍有局限性。近年来，新的超声显示技术例如超声造影或高级血流显像技术等均开始应用于临床，可更敏感的显示关节滑膜的低速血流。在各种超声评价RA的活动性技术上，目前均使用半定量方法进行分级，这种分级方法对于患者的纵向疗效评估较为有益。在RA患者中，尤其是治疗随访患者中，超声突出的优点是对亚临床炎的影像学评估。

三、超声对于RA的诊断价值

超声对于RA早期诊断的价值日益得到重视。当临床疑诊RA时，包括超声等影像学检查能明显提高早期诊断的准确性，使得部分未分化关节炎的诊断得以明确。

虽然超声提示的影像学表现往往不是特异性的，但是较多的征象具有风湿免疫学意义的系统特异性，例如肌腱的附着端炎、骨皮质早期损伤和腕管内正中神经的继发性卡压等，所以超声在RA的鉴别诊断中也同样具有重要价值。

四、超声对RA药物治疗的疗效监测以及对预后的评价

超声对RA患者疗效的监测主要通过关节结构表现、关节积液、滑膜的厚度、活动性滑膜炎以及其它活动性炎的指标纵向比较。RA治疗的主要目的是使病情得到缓解，这意味着最大限度减低关节炎的活动以改善预后。然而，在临床缓解的RA患者中，有高达90%和60%的患者仍存在滑膜增厚和活动性滑膜炎，30%的患者仍表现出影像学上进一步的关节结构损害，因此近年来，临床上越来越重视RA患者的影像学缓解。

近年来，生物制剂越来越多的应用于RA临床实践，这要求对患者病情活动性及治疗效果的评估能更为准确,以便及时调整治疗方案和用药剂量。作者对112例接受生物制剂治疗的RA患者随访，发现早期使用生物制剂组的患者其超声声像图病变活动性指标明显改善。据此，在可能会导致结构损伤的窗口期，根据影像学表现及时调整治疗方案可能会减少患者远期的结构损伤的可能（图1）。

五、展望

随着临床对RA达标治疗的更高要求和对RA认识的不断深入，包括超声等影像学检查在RA中的应用已是临床研究的热点。三维超声、图像融合技术、更高灵敏度的彩色血流显示技术等也逐渐得到应用。但是超声也有其局限性，操作者依赖性高，尚无广泛被接受的超声评价RA的一致标准，相关工作仍需进一步深入研究。

图1 RA患者的肘关节尺骨鹰嘴声像图

注：A，治疗前滑膜明显增厚，骨皮质不平整。B，接受生物制剂（益赛普）治疗后12周，超声声像图缓解，滑膜厚度明显减少，骨皮质损伤部分修复。C:益赛普维持治疗1年，声像图基本恢复正常

来源：医学参考报风湿免疫频道