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肾囊肿微创治疗

一、肾囊肿的种类和声像图表现肾囊肿有许多种类，各有其声像图特点。

1. 单纯性肾囊肿声像图  呈圆形或椭圆形无回声区，囊壁回声菲薄，后方回声增强，内收，有时有侧壁声影。囊肿常向肾表面凸出。

2. 出血性肾囊肿声像图  囊肿内出血有新鲜和陈旧之分。新鲜出血常因近期外伤所致，陈旧性出血较多见，多囊肾的众多囊肿中，常有一部分为陈旧性出血性囊肿。新鲜出血囊液呈鲜红色或暗红色。陈旧性出血囊液呈咖啡色或褐色。出血量少者囊液为水样，出血量多者血液凝固，有纤维素析出和机化物形成。出血性肾囊肿的声像图可分三类：

（1）单纯囊肿型  声像图与单纯性肾囊肿无区别；

（2）类实质型  囊肿呈低回声区，透声程度介于实质肿瘤与囊肿之间，后方回声略增强或增强不明显；

（3）不均质型  囊肿内部回声不均匀，有液性区，也有强回声区。

3. 感染性肾囊肿  肾囊肿继发感染在临床上较少见。囊肿感染时，其内容液在初期为澄清，随着病情发展，囊内有脱落物漂浮、沉淀或变成稠厚脓液，也可经治疗或不经治疗而中途痊愈，不发展成稠厚脓肿。声像图表现呈多样性，类似出血性肾囊肿，但患肾活动度常减低。结合发热、局部压痛和血白细胞及分类升高等容易鉴别。

4. 囊壁钙化型肾囊肿  声像图呈现囊壁回声增强，往往前壁回声增强而后方回声因声衰减而减弱，有的还出现声影。

5. 多房性肾囊肿  肾囊肿内部有隔膜，把囊腔分隔为二房或多房，房与房之间往往彼此相通连。声像图见肾囊肿内有纤细光带分隔。

6. 多发性肾囊肿  肾囊肿呈多发性。囊肿数自数个到拾数个不等。声像图见多个肾囊肿，在无囊肿处仍显示正常肾结构。

7. 多囊肾  双肾明显增大，肾内有无数个大小不等的囊肿，几乎不存在正常肾实质。成人型多囊肾在幼年时，常不出现肾囊肿，以后到青年、中年渐次出现肾囊肿。囊肿数量随年龄增长而增加。所以在早期，仅凭声像图不能确定为多囊肾。

8. 肾盂源性囊肿  肾囊肿与肾盂或肾盏相通连。囊肿与肾盏的通道往往狭小、通而不畅。超声检查时显示为薄壁单个囊肿。肾盂源性囊肿很少超过3cm直径，且仅局限于肾内，位于肾窦回声旁的肾实质内，不向肾表面凸起。

9. 钙乳症肾囊肿  肾囊肿的囊液中有许多小结石形成。声像图表现为肾囊肿内有钙化物的增强回声存在。当患者翻身时，此钙化物朝重力方向下沉，并形成平整的表面，恰如胆囊泥沙样结石的声像图。俯卧时，自背面探测，钙化物无声影。仰卧时，从侧腰部作冠状切面，可见声影。肾实质内微小钙乳症，呈慧尾样增强回声，仔细观察，其前端有小囊腔。

10. 胶冻样肾囊肿  肾囊肿内容稠厚如胶冻，无色或淡黄色，透明，蛋白质成分高。声像图表现很难与单纯性肾囊肿区别。

11. 肾盂旁囊肿  严格说是指来自肾盂旁的淋巴性囊肿，但一般也泛指位于肾窦内，介于肾盂与肾实质之间的肾囊肿，容易压迫肾盂、肾盏，引起肾积水。声像图表现为肾窦回声中间出现液性区，呈圆形或椭圆形，在一个切面图上，囊肿四周均有肾窦回声，在另—个切面图上，囊肿三面为肾窦回声包围，另一面与肾实质相邻，不同于肾积水的声像图。

12. 含胆固醇结晶肾囊肿  声像图表现为液性暗区，囊壁菲薄，后方回声增强，均如单纯性肾囊肿。改变体位后，囊液中有许多细小光点漂浮并向反重力方向移动。

13. 肾包虫囊肿  少见，声像图表现基本与肝包虫囊肿相同。一般为囊肿内有多个小囊。

14. 囊性肾癌  囊性肾癌并不太少见，表现为肿块呈囊实性，在实质肿块内有一个或数个囊肿，实质部分较厚实，不像单纯的囊隔，且其间可见彩色超声血流信号。

15. 多房性囊性肾细胞癌  文献报告并不少见，声像图类似多房性囊肿，但有明显的纤维性的包膜，囊隔厚薄不一，厚者可达数毫米厚，但囊内、囊壁和隔膜均无饱满、膨胀性实质区域。且术后病理找到透明细胞。

二、各类肾囊肿穿刺治疗的适应证和禁忌证

（一）适应症

1. 单纯性肾囊肿  最适合穿刺治疗。单纯性肾囊肿并非都要作穿刺治疗，有下列情况之一者，可作为穿刺硬化治疗的适应证：①出现症状、体征者，如腰痛、腰胀、血尿、腰部包块等；②有并发症出现，如因囊肿压迫引起肾积水或因囊肿的存在，轻轻碰撞、推挤引起血尿者；③囊肿过大，超过5cm者；④患者或临床对诊断不放心，要求穿刺者。

2. 肾盂旁囊肿  此类囊肿容易压迫肾盂、肾盏，造成肾积水，宜及早硬化治疗，不必等到5cm才治疗。

3. 多发性肾囊肿和含胆固醇结晶肾囊肿  均适宜作穿刺治疗。对多发性肾囊肿的穿刺，可挑大者进行。对小囊肿不必一一治疗。

4. 出血性肾囊肿  新鲜出血性囊肿经穿刺造影，细胞学检查和生化检验，排除肿瘤后，可注硬化剂治疗。或在注硬化剂前，先留囊液送验，然后注硬化剂。待以后报告出来，不能排除肿瘤者，可再行进一步治疗。陈旧性出血性囊肿适宜作穿刺硬化治疗。有时囊液粘稠，抽出困难，需逐步稀释后慢慢抽出，直至抽净，才可注硬化剂。

5. 感染性肾囊肿  抽去脓液后注抗菌素治疗，一般不注硬化剂。

6. 囊壁钙化型肾囊肿和胶冻样肾囊肿  穿刺硬化剂治疗不容易成功，一般放弃作此疗法。

7. 多房性肾囊肿  多房性肾囊肿的房与房之间往往相通连，隔膜不完整。穿刺一个囊腔就可把囊液抽净，硬化剂注入一个囊腔也会流入其余囊腔，故可作为单个囊肿处理。但必须与患者说明各房可能不相通，会有小房达不到硬化目的。

8. 多囊肾  对多囊肾作穿刺硬化治疗，主要是减轻肾内压力，使肾功能衰退延缓。对大囊肿（3cm或以上）多的肾脏是适宜作穿刺硬化治疗的，尤其是大囊肿位于肾脏内部，表面尽是小囊肿的病例。没有大囊肿的多囊肾，是不适宜作穿刺硬化治疗的。切忌过多地对许多小囊肿注硬化剂，因为这样会损害仅剩的肾单位，促使肾功能更加低下。对多囊肾作穿刺硬化治疗后，应把硬化剂全部抽净，不作保留，以免损害周边肾组织。对多数囊肿逐个进行穿刺，吸出囊液而不注入硬化剂的治疗方法，应认为无效。因为穿刺后不久，囊液再生，囊肿如前。

9. 肾盂源性囊肿和钙乳症肾囊肿  肾盂源性囊肿的囊腔与肾盂、肾盏相通。钙乳症肾囊肿往往也与肾盂、肾盏相通。注硬化剂后会损伤尿路上皮，引起严重后果，因此，禁忌注硬化剂。

10. 肾包虫囊肿  肾包虫囊肿以往禁忌穿刺，今年有许多肝包虫病穿刺硬化治疗的报告，效果良好。以往列为禁忌是怕其囊液漏出，导致播散和发生过敏性休克。所以穿刺时，进针后应立即抽吸，务使囊液不漏出。

11. 囊性肾癌和多房性囊性肾细胞癌  不宜作硬化治疗。

（二）禁忌证

1. 诊断不明确，不能排除下列疾病者，禁忌作本疗法：①重复肾输尿管异位开口，合并上方肾盂积水；②肾盂源性囊肿；③肾肿瘤。

2. 总肾功能损害者。

3. 出、凝血机制不良者。

三、硬化剂的选择

文献报告用于肾囊肿的硬化剂有：①高浓度酒精；②磷酸铋；③四环素；④50％葡萄糖；④25％高渗盐水。其中以酒精和磷酸铋效果为好。酒精的浓度自95％、98％直到无水酒精均宜，效果无明显区别。四环素针剂已经淘汰不生产。磷酸铋由于药源不方便，国内未闻采用。包虫囊肿硬化剂用高浓度乙醇或25％高渗盐水，用量为抽出量的15％～50％，子囊的硬化剂剂量为抽出液的30％～70％，5分钟后抽去，保留量为3～30ml，视囊肿大小而定。

四、术前准备

1. 查出、凝血时间；

2. 验尿常规；

3. 声像图不能排除肾积水、肾盂源性囊肿者应作静脉肾盂造影；

4. 选定穿刺卧位和进针点。

五、方法步骤

（1）体位和进针  病人按预先选定的穿刺卧位作俯卧或侧卧。皮肤消毒铺巾，超声显示待穿刺囊肿，设计穿刺进针部位和角度。要求针路避开肺、肝、脾、肠等脏器，但是，在必要时允许穿过肾实质和肾盏、肾盂。穿过肾盏、肾盂者宜用21～22G细针，以防硬化剂漏入肾的收集系统。不经过肾盏、肾盂者，穿刺针用18G，在局麻下进针．穿刺角度以0?～5?为宜。深度以针尖到达囊肿的后方l／3处为好。穿刺针进皮后，嘱患者屏气然后插入肾脏。针进囊腔后，针尖回声显示于囊液中，呈双条光带，尤以拔去针芯后更为清楚。

（2）囊液的抽出  在抽液注药全过程中，针尖回声应尽可能保持在囊的中心部位，使囊液抽吸顺利，随着囊内容的抽出，囊腔渐次缩小，抽尽囊液，囊腔也就消失。

（3）硬化剂的注射  酒精的注射必须在抽净囊液后进行，酒精的浓度用95％或98％，注入量为抽出囊液量的1／4，囊肿超过200ml者，酒精的注入量仍用50ml，不需增多，仅在囊肿十分巨大达到500ml以上时，可适当增加酒精的注入量。酒精注入后保留5分钟，使囊壁上皮固定，然后抽出全部酒精。如果抽出的量与注入量相近，可以认为在注酒精前囊液已抽尽，且注入的酒精也全部抽出，治疗可以就此结束，或者为保险起见再注入95％或98％酒精5ml作为保留。如果抽出的酒精量明显多于注入量，说明酒精注入前囊液未抽尽，使注入的酒精浓度稀释，不能达到硬化的目的。因此，必须在抽尽后重新注射一次酒精。

（4）穿刺过程的结束  整个穿刺过程均在超声监视下进行。硬化剂注射步骤完成后，如无异常，即可拔去穿刺针，移开探头，放上纱布。治疗在门诊进行，不必住院。

六、囊液检验

单纯性肾囊肿的囊液只送细胞计数和蛋白定性已够，对有其他疾病可疑的囊液，按表1送验。

七、注意事项

1. 注酒精前囊液务必抽尽，否则会稀释注入的硬化剂，使浓度达不到要求，影响疗效。

2. 抽吸囊液时务必勿使空气因负压吸入囊腔，否则会使硬化剂接触不到气泡所在处的囊壁，影响疗效。如果发现有空气进入囊腔，应在注入酒精前抽出空气。

3. 酒精在囊腔内的保留时间，5分钟已经足够。据文献报告，用 95％酒精对囊壁上皮固定所需的时间仅为l～3分钟。另外，从患者的自身感觉上，也可以证明5分钟的作用时间已经足够，即在酒精注入囊腔后，患者常感觉局部有轻微胀而感，约经l～3分钟，此种感觉就消失。

4. 年轻人的肾上极囊肿，必须排除重复肾的上方肾盂积水，才能注射酒精。抽出的液体作蛋白定性试验，是一种快速的鉴别方法，蛋白 ～ 者为肾囊肿，蛋白阴性者为肾积水。极少数肾囊肿的囊液蛋白质甚少，是为例外。

5. 对位于肾前部的肾囊肿，取俯卧位作穿刺时，往往不可避免地要穿过肾盂或肾盏，因此，在穿刺时以用细针为宜，且在拔针时不可保留酒精，并嘱患者在穿刺当天禁忌仰卧，以免残存的酒精漏人集合系统，灼伤尿路上皮。如果在硬化治疗后，即用生理盐水冲洗囊腔，可保证不发生尿路上皮灼伤的并发症。

八、疗效

疗效确切。

九、并发症和副反应

有肾周围血肿、动静脉瘘、气胸、胆汁性腹膜炎、肾破裂、十二指肠破裂、结肠破裂、肾周围脓肿和大量血尿等。这组统计资料主要是一些早期的A型超声或静态B型超声引导下穿刺的结果。现在在实时B型引导下穿刺的并发症必然大为减少。作者等早期的56次穿刺治疗中，未发生并发症。但在以后的治疗中，有1例肾盂旁囊肿在穿刺后有腰痛、发热，尿常规有红、白细胞，经输液等治疗，历3天而愈。事后分析原因为残留的酒精漏入肾盏所致。至于副反应，一般仅在注入酒精后1～3分钟内有腰部酸痛或酸胀感。少数病例有一过性显微镜血尿。曾有1例大囊肿，在注入50ml酒精后未能抽出。术后几小时内出现脸红、醉意、酒气熏人等饮酒后表现。只要严格掌握适应症和禁忌症，每例病人谨慎对待，严重并发症是可以避免的。

表1  肾囊性肿块内容液性状特点

类别 肉眼性状 细胞学（镜检） 生化 细菌学 

单纯性肾囊肿 琥珀色或草黄色透明 红、白细胞少 蛋白 ～ 葡萄糖 培养阴性 

出血性肾囊肿 血性、棕色或褐色，

稀薄或有颗粒 红细胞↑ 隐血阳性 培养阴性 

感染性肾囊肿 黄色稠厚脓液 脓细胞大量 — 培养阳性，

涂片找到细菌 

胶冻样肾囊肿 淡黄色，透明，

胶冻样 — 蛋白 培养阴性 

含胆固醇结晶

肾囊肿 琥珀色或草黄色透明，液面有闪光物质 找到胆固醇结晶 蛋白 ～ 葡萄糖 培养阴性 

包虫囊肿 无色透明 — 钾↑氯↑ 培养阴性 

恶性肾囊肿 血性 — LDH↑胆固醇↑ 培养阴性 

肾盂旁淋巴囊肿 无色或淡黄色，透明 白细胞↑ 蛋白↑ 培养阴性 

尿液囊肿 无色或淡黄色，透明 红细胞少，

白细胞少或↑ 肌酐↑ 培养阴性 

肾盂源性囊肿 无色或淡黄色，透明 红细胞少，

白细胞少或↑ 肌酐↑ 培养阴性或阳性 

肾盂积水 无色或淡黄色，透明 红细胞少，

白细胞少或↑ 肌酐↑ 培养阴性 

结核性肾脓肿 黄白色稀薄脓液 白细胞↑脓细胞↑ 肌酐↑ 结核菌培养和动物接种阳性