医护网

微创治疗拇外翻

近年来在外科领域微创的热衷度日益增高。“经皮”“小切口”“微创”“无需固定”这些字眼儿的确非常具有吸引力，无怪乎患者趋之若鹜。在接触过若干翻修病例之后，今天，我想客观的谈一点儿自己的看法。

小切口微创治疗的确是拇外翻的手术方式之一，但是，怎奈拇外翻并非一种简单的疾病，其不仅是外观上的大脚骨，而是拇趾和/或周围各趾骨关节软组织失衡的综合表现。

手术考虑涉及跖/趾骨偏斜角度、关节面角度、关节稳定性、籽骨脱位及病变程度、软组织平衡等诸多因素，而且很多病例病因不在于前足，比如腓肠肌挛缩可造成前足负重增加而引起拇外翻、平足症因前足应力增加而并发拇外翻、中后足病变也可引起前足受累等等。

因此，拇外翻的术式千变万化，有的时候要处理跖骨、有时要处理趾骨、而有时要在中足手术，绝非一招可以应对全部，也并非简单去除突出的大脚骨或者单纯将跖骨头打断推向外侧就能解决问题。

另一方面，我们再来看一下拇外翻切口的操作。术中要去除骨赘，要在不同部位截骨，还要处理下方的籽骨和外侧的软组织。因此除非轻度拇外翻且关节面匹配本身比较好的病例，单纯的小切口可提供操作的范围太小。

试想，如果要完成一项非常复杂的工作，而只给你一个很小的操作空间，则势必存在暴露不充分、视野不好等问题，结局只有两种可能：一是简单操作，二是为了能达成目的表面切口虽小但内部盲目操作创伤更大。

由此，我们更倾向于切开手术，充分显露，视野干干净净明明白白。另外开放手术可以根据具体病情的不同调整截骨方向。有时候，微细的调节即可带来角度的很大不同。而小切口操作一般采用磨钻将跖骨打断，这样往往造成比开放手术更多的骨质丢失，很容易造成拇趾过于短缩，于是出现外侧转移性跖骨痛。

骨科大夫应该都有一个共识：一期手术好做，二期翻修难为。说白了，收拾烂摊子的确是件让人头痛的事。而我们目前就经常在做替别人收拾残局的工作。

小切口术后最常见的问题有：畸形复发(处理不彻底，仅切除了侧方骨赘，或没有考虑到跖趾关节匹配性仅做了简单的跖骨头截骨)、术后转移性跖痛症(第一跖骨截骨太多短缩严重、第一跖骨头抬高不负重，导致负重向外侧其余趾转移)、跖趾关节炎甚或跖骨头坏死(截骨方式不对，推移太多，破坏了跖骨头的血运)、拇僵硬(手术方式不对，没有考虑关节面的质量及匹配情况)。

复位以及坚强的固定是骨科手术的原则。但有些术者为了追求术后及早行走及无需取出内固定的目的，而不用内固定，采用绷带或敷料捆绑固定，其实这很危险，很容易造成固定不可靠截骨畸形愈合。

此外，应该认识到并非打了钉子或用了钢板就意味着不能负重，即便采用了内固定，大多数前足的手术术后是可以穿术后鞋尽早行走的。简单想一下就明白了，骨头打断了用绷带捆一下接着走，与用螺钉固定后接着走，哪个方法更安全?

几种常见小切口术式失败典型病例分享第一例，术后拇趾短缩，负重向外侧转移，导致外侧各趾跖底疼痛。二期补救手术采用了外固定架延长，需要耗费三个月的时间慢慢调整，我想这绝非患者当初选择微创的初衷;

第二例，术后复发，X线检查结果显示：跖间角未纠正、DMAA未处理、第2趾半脱位没有处理。我猜想当初可能只做了简单的骨赘(大脚骨)切除;

第三例，术后双足转移性跖骨痛，患者的鞋垫可以告诉我们她所有的不适。再看一下术后片子，左足第一跖骨过度短缩，而右足DMAA角似乎矫正过度了。